ΥΠΟ ΒΟΗΘΟΥΜΕΝΗ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΗ

Κέντρο Αναπαραγωγικής Ιατρικής

Η υπογονιμότητα ορίζεται ως η αδυναμία ενός ζευγαριού να επιτύχει σύλληψη και να αποκτήσει τέκνο έπειτα από τουλάχιστον ένα έτος τακτικών σεξουαλικών επαφών χωρίς αντισυλληπτική προστασία.

Η διερεύνηση ενός ζευγαριού που παρουσιάζει πρόβλημα γονιμότητας απαιτεί μεθοδικό έλεγχο λόγω της ποικιλίας των καταστάσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε υπογονιμότητα.

ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ – ΓΥΝΑΙΚΑ

  • FSH αυξάνεται με την ηλικία καθώς και σε γυναίκες με λίγα ωάρια στις ωοθήκες
  • LH μπορεί να είναι αυξημένη στο Σύνδρομο Πολυκυστικών Ωοθηκών
  • Οιστραδιόλη
  • Προλακτίνη: μπορεί να είναι αυξημένη σε διαταραχές του κύκλου
  • Προγεστερόνη :για έλεγχο ωορρηξίας την 21η ημέρα ενός κύκλου 28 ημερών
  • Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας και αντιθυρεοειδικά αντισώματα
  • ΑΜΗ (Αντι-Μυλλέριος Ορμόνη) :Αποτελεί δείκτη του αριθμού των ωαρίων στις ωοθήκες και προβλέπει την απάντηση των ωοθηκών στη διέγερσή τους με ορμόνες σε περιπτώσεις υποβοηθούμενης αναπαραγωγής

Ο έλεγχος της ωορρηξίας έχει κεντρικό ρόλο στη διερεύνηση της γυναίκας καθώς σχετίζεται σχεδόν με το 1/3 όλων των προβλημάτων υπογονιμότητας. Κάποιες γυναίκες έχουν κάποια συμπτώματα με την ωορρηξία τους (ελαφρύς πόνος στην κοιλιά που κρατάει μερικές ώρες ή καφετιά υγρά στον κόλπο). Πάντως, η πλειοψηφία των γυναικών δεν έχει τέτοια συμπτώματα. Εναλλακτικά, μια γυναίκα μπορεί να χρησιμοποιήσει ένα κιτ ωορρηξίας το οποίο ελέγχει ορισμένες ορμόνες στα ούρα ή να σημειώσει τις καθημερινές αλλαγές στην θερμοκρασία του σώματος και στην τραχηλική βλέννη. Επειδή, όμως, αυτές οι μέθοδοι δεν θεωρούνται πολύ ακριβείς, ο ιατρός μπορεί να βεβαιώσει την ωορρηξία με υπερηχογραφικό έλεγχο που γίνεται 2-3 φορές κατά τη διάρκεια του κύκλου. Επιπλέον, προκειμένου να επιβεβαιωθεί η ωορρηξία και να διαπιστωθεί η σωστή λειτουργία του ωχρού σωματίου, συστήνεται ο έλεγχος της προγεστερόνης τη συγκεκριμένη εκείνη μέρα του κύκλου που θα υποδείξει ο ιατρός.

Το περιβάλλον της μήτρας παίζει πολύ μεγάλο ρόλο στη διαδικασία της γονιμοποίησης και ο ενδελεχής έλεγχος του είναι απαραίτητος προτού βγάλουμε συμπεράσματα για τις πιθανές αιτίες της υπογονιμότητας. Πιθανά προβλήματα που μπορεί να συναντήσουμε κατά τη διάρκεια αυτού του ελέγχου είναι:

  • Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας (π.χ. διάφραγμα μήτρας, δίκερως μήτρα)
  • Επίκτητες ανωμαλίες της μήτρας (π.χ. συμφύσεις ενδομητρίου)
  •  Πολύποδες, ινομυώματα, αδενομύωση

Όλα τα παραπάνω μπορεί να σχετίζονται με δυσκολίες στην επίτευξη εγκυμοσύνης ή με αποβολές. Για τη διάγνωσή τους χρησιμοποιούμε μία ή περισσότερες από τις παρακάτω εξετάσεις:

Γυναικολογικός υπέρηχος: το ενδοκολπικό γυναικολογικό υπερηχογράφημα των έσω γεννητικών οργάνων προσφέρει μία άμεση και ανώδυνη απεικόνιση της μήτρας. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούμε μία πιο ευαίσθητη μορφή υπερήχου, τον 3D (τρισδιάστατο) γυναικολογικό υπέρηχο που μας επιτρέπει να διαγνώσουμε με μεγάλη ακρίβεια συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας και έχει πρακτικά αντικαταστήσει -για το σκοπό αυτό- την μαγνητική τομογραφία.

Υστεροσκόπηση: είναι μια απλή εξέταση κατά την οποία εισάγεται μία κάμερα στην ενδομήτρια κοιλότητα μέσω του τραχήλου της μήτρας, ενώ η γυναίκα βρίσκεται υπό την επήρεια μέθης. Με τη χρήση κατάλληλης φωτεινής πηγής, έχουμε τη δυνατότητα παρακολούθησης του εσωτερικού της μήτρας σε μία οθόνη.

Υδρο-υπερηχογράφημα: αποτελεί μία νεότερη απεικονιστική μέθοδο που συνδυάζει τον κλασικό γυναικολογικό υπέρηχο (ή και τον τρισδιάστατο υπέρηχο) με τη χρήση ύδατος (για την ακρίβεια φυσιολογικού ορού) μέσα στη μήτρα. Κατά την εξέταση αυτή, ο φυσιολογικός ορός βοηθά στο να δούμε καθαρά το εσωτερικό της μήτρας και να διαγνώσουμε αν υπάρχει ή όχι πολύποδας. Με αυτόν το τρόπο, μπορούμε να αποφύγουμε μία δυνητικά άχρηστη υστεροσκόπηση.

Η καλή λειτουργία των σαλπίγγων είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επίτευξη εγκυμοσύνης. Η διαβατότητα των σαλπίγγων ελέγχεται με τις παρακάτω μεθόδους:

Σαλπιγγογραφία: η παλαιότερη μέθοδος που χρησιμοποιείται για δεκαετίες. Πραγματοποιείται υποχρεωτικά σε ακτινολογικό εργαστήριο. Συνίσταται στην έγχυση μέσα από τον τράχηλο σκιαστικού υγρού και στην απεικόνιση με ακτίνες Χ της ενδομήτριας κοιλότητας καθώς και των σαλπίγγων.

Υπερηχο-σαλπιγγογραφία (HyCoSy): αποτελεί τη νεότερη μέθοδο ελέγχου των σαλπίγγων και συνδυάζει την αποτελεσματικότητα με την απλότητα και την ασφάλεια. Συνίσταται στην έγχυση ειδικού σκιαστικής ουσίας στην κοιλότητα της μήτρας και στις σάλπιγγες και στη χρήση υπερήχων για τη διάγνωση της διαβατότητας των σαλπίγγων. Λειτουργεί, δηλαδή, με τον ίδιο τρόπο με την κλασική σαλπιγγογραφία, χωρίς όμως να έχουμε το πρόβλημα της ακτινοβολίας των ωοθηκών. Είναι επίσης πολύ λιγότερο επώδυνη από την κλασική σαλπιγγογραφία και λαμβάνει χώρα στο γνώριμο περιβάλλον ενός γυναικολογικού ιατρείου και όχι σε ένα ακτινολογικό εργαστήριο. Επιπλέον, με τη μέθοδο αυτή μπορούμε να κάνουμε μία πλήρη εξέταση της μήτρας και των ωοθηκών σε πραγματικό χρόνο (real time).

  • Γονόρροια
  •  Αιμόφιλος κόλπου
  • HIV
  • Ηπατίτιδα Β
  • Ηπατίτιδα C
  • Κυτταρομεγαλοϊός
  • Ερυθρά
  • Τοξόπλασμα
υπερηχογραφηματα

ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑΣ – ΑΝΤΡΑΣ

Ο ανδρικός παράγοντας αποτελεί σε ποσοστό 40% την αιτία του προβλήματος στα υπογόνιμα ζευγάρια..

Η αξιολόγηση του ανδρικού παράγοντα γίνεται με το σπερμοδιάγραμμα. Σε περίπτωση που αυτό είναι παθολογικό, μπορεί να χρειαστεί επανάληψή του μετά από 1 μήνα. Είναι σημαντική η λήψη ενός πλήρους ιστορικού που περιλαμβάνει ερωτήματα που αφορούν τις παθήσεις, χειρουργεία ή τραυματισμούς του συζύγου, τη λήψη φαρμάκων, το ιστορικό σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων, το επάγγελμα, το κάπνισμα. Μπορεί επίσης να χρειαστεί εκτίμηση από εξειδικευμένο ουρολόγο.

Στις περιπτώσεις παθολογικού σπερμοδιαγράμματος, τη λύση μπορεί να αποτελέσει η εξωσωματική γονιμοποίηση, είτε με την κλασική μέθοδο IVF, είτε με τη μικροκυτταροπλασματική ένεση ενός σπερματοζωαρίου – ICSI, είτε με τη βιοψία όρχεως. Με τις τεχνικές αυτές πολλά ζευγάρια με πρόβλημα γονιμότητας λόγω ανδρικού παράγοντα, έχουν αποκτήσει δικά τους παιδιά.

Οδηγίες για τη συλλογή σπέρματος

Ο τρόπος λήψης του σπέρματος πρέπει να γίνεται σύμφωνα με τις παρακάτω οδηγίες:

  • Πρέπει να υπάρχει αποχή από σεξουαλική επαφή ή εκσπερμάτιση για διάστημα 2  ημερώΤο διάστημα αυτό υπολογίζεται χωρίς να μετράμε την ημέρα της επαφής και την ημέρα της εξέτασης.
  • Η συλλογή γίνεται συνήθως στο εργαστήριο.
  • Η συλλογή του σπέρματος μπορεί να γίνει και στο σπίτι σας, αρκεί η μεταφορά να μην διαρκέσει περισσότερο από μία ώρα. Κατά τη μεταφορά κρατήστε το δείγμα σε θερμοκρασία 18 – 30 °C, μακριά από τον ήλιο.
  • Αν η συλλογή γίνει σπίτι, ενημερώστε το εργαστήριο για τον ακριβή χρόνο λήψης.
  • Πριν τη λήψη, πλύνετε καλά με σαπούνι τα γεννητικά όργανα και τα χέρια και ξεπλύνετε με άφθονο νερό. Φοράτε καθαρό εσώρουχο.
  • Η συλλογή γίνεται σε αποστειρωμένο δοχείο που μπορείτε να προμηθευτείτε από φαρμακείο.
  • Η συλλογή πρέπει να γίνεται με αυνανισμό και χωρίς τη χρήση προφυλακτικού.
  • Προσπαθήστε να συγκεντρώσετε όλο το υλικό στο αποστειρωμένο δοχείο για να είναι αξιόπιστη η εξέταση. Εάν αυτό δεν γίνει ενημερώστε το εργαστήριο.

Σπερμοδιάγραμμα – Φυσιολογικές τιμές

  • Όγκος: 2.0ml ή μεγαλύτερος
  • pH: 7.2-8.0
  • Αριθμός σπερματοζωαρίων: 15.000.000/ml ή μεγαλύτερος
  • Συνολικός αριθμός σπερματοζωαρίων: 40.000.000 ανά εκσπερμάτιση τουλάχιστον
  • Κινητικότητα: 40% με συνολικά άριστη και μέτρια κίνηση
  • Μορφολογία: 3% φυσιολογικές μορφές κατ’ ελάχιστον
  • Αριθμός λευκοκυττάρων: Μικρότερος από 1.000.000/ml

Κατακερματισμός DNA είναι το ρήγμα στον ένα ή και στους δύο έλικες του DNA του χρωμοσώματος του σπέρματος. Όταν αυτό συμβαίνει μπορεί να έχουμε ανεξήγητη αδυναμία σύληψης ( με φυσιολογικό σπερμοδιάγραμμα) ή καθ΄έξιν αποβολές.

Φυσιολογικές τιμές DNA fragmentation είναι μέχρι 25%. Υπεύθυνοι παράγοντες για αυξημένο DNA fragmentation είναι οι λοιμώξεις, το κάπνισμα, η έκθεση σε περιβαλλοντικούς ρύπους, η προχωρημένη ηλικία, η κιρσοκήλη, πρόσφατα επεισόδια υψηλού πυρετού, και καταστάσεις που προδιαθέτουν σε αυξημένη θερμοκρασία όρχεων (π.χ. laptop ανάμεσα στα πόδια,).

Για τη βελτίωση των τιμών DNA fragmentation συστήνεται διατροφή πλούσια σε φρούτα και λαχανικά, λήψη αντιοξειδωτικών συμπληρωμάτων διατροφής , βιταμίνες C, E, συνένζυμο Q 10, καρνιτίνη, σελήνιο, ψευδάργυρο, φυλικό οξύ, διακοπή καπνίσματος, θεραπεία λοιμώξεων. Ο έλεγχος για τον κατακερματισμό του DNA του σπέρματος, γίνεται ακριβώς όπως και το σπερμοδιάγραμμα (με απλή παραγωγή σπέρματος από τον άνδρα).

Η διεθνής βιβλιογραφία αναφέρει ότι υπογόνιμοι άνδρες με φυσιολογικό καρυότυπο περιφερικού αίματος έχουν υψηλότερη συχνότητα χρωμοσωμικών ανωμαλιών στα σπερματοζωάρια, σε σύγκριση με άνδρες με φυσιολογικές μετρήσεις σπέρματος. Ενδεικτικά, οι πιο συχνές χρωμοσωμικές ανωμαλίες  είναι ο μη φυσιολογικός αριθμός φυλετικών χρωμοσωμάτων ή δομική χρωμοσωμική ανωμαλία (π.χ. μετατόπιση γενετικού υλικού από το ένα χρωμόσωμα στο άλλο). Κατά συνέπεια, μπορεί να δημιουργηθεί αυξημένος αριθμός εμβρύων με χρωμοσωμικές ανωμαλίες, με αποτέλεσμα να μειωθούν οι πιθανότητες επιτυχίας της προσπάθειας εξωσωματικής γονιμοποίησης.

 

Τα κριτήρια για κυτταρογενετική εξέταση σπέρματος και απόπτωσης σπέρματος περιλαμβάνουν:

 

Επαναλαμβανόμενες βιοχημικές/παλίνδρομες κυήσεις σε γυναίκες κάτω των 35 ετών, με φυσιολογικό καρυότυπο περιφερικού αίματος

Έμβρυα κακής ποιότητας σε γυναίκες κάτω των 35 ετών, με φυσιολογικό καρυότυπο περιφερικού αίματος

Ανικανότητα του σπέρματος να γονιμοποιήσει

Άνδρες που έχουν υποβληθεί σε ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία

Άνδρες με ολιγο-ασθενο-τερατοζωοσπερμία

Ανεξήγητη υπογονιμότητα

ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ

Η παρακολούθηση του εμμηνορυσιακού κύκλου, είναι η απλούστερη μορφή υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η βοήθεια που προσφέρεται είναι στην παρακολούθηση ανάπτυξης των ωοθηλακίων, στην χρονική περίοδο της ωορρηξίας και στον προγραμματισμό της σεξουαλικής επαφής. Δεν κάνουμε διέγερση των ωοθηκών με φάρμακα και έτσι είναι ο πιο φυσικό τρόπος υποβοηθούμενης αναπαραγωγής

Διαδικασία: Φυσιολογικά κάθε γυναίκα παράγει και απελευθερώνει ένα ωάριο κάθε μήνα. Εάν έχει κύκλο 28-30 ημερών, η ωορρηξία (δηλαδή η απελευθέρωση του ωαρίου από την ωοθήκη), συμβαίνει μεταξύ 12ης και 16ης μέρας του κύκλου. Στην μέθοδο παρακολούθησης του εμμηνορυσιακού κύκλου, ένας υπέρηχος γίνεται στην 10η μέρα του κύκλου (ημέρα 1 είναι η πρώτη μέρα της περιόδου). Ο υπέρηχος αυτός θα μας δείξει το μέγεθος του κυρίαρχου ωοθηλάκιου και το πάχος και την φύση του ενδομητρίου.

Όταν η διάμετρος του ωοθηλακίου φτάσει σε μέγεθος τα 16 χιλιοστά, η γυναίκα συμβουλεύεται να αρχίσει να χρησιμοποιεί τα τεστ ωορρηξίας (κάθε μέρα), τα οποία μπορεί να προμηθευτεί από το φαρμακείο. Όταν το τεστ ωορρηξίας βγει θετικό, το ζευγάρι συμβουλεύεται να αρχίσει να έχει σεξουαλικές επαφές για τις επόμενες τρεις ημέρες, ξεκινώντας την ημέρα του θετικού τεστ ωορρηξίας.

Ποιες γυναίκες ενδείκνυται να κάνουν αυτού του είδους την θεραπεία;

  •  Γυναίκες πού έχουν φυσιολογικό εμμηνορυσιακό κύκλο (28-30 μέρες) και κάνουν ωορρηξία κάθε μήνα
  •  Γυναίκες με ανεξήγητη υπογονιμότητα μικρής διάρκειας (λιγότερο από 6 μήνες)
  •  Γυναίκες χωρίς αλλά ορμονικά ή ανατομικά προβλήματα

Πλεονεκτήματα

  • Είναι η απλούστερη μορφή υποβοηθούμενης αναπαραγωγής
  • Η γυναίκα δεν λαμβάνει καθόλου φάρμακα
  • Δεν υπάρχει πιθανότητα πολύδυμης κύησης (αφού δεν κάνουμε διέγερση των ωοθηλακιών)
  • Το κόστος της θεραπείας είναι πολύ χαμηλό

Μειονεκτήματα

  • Το ποσοστό εγκυμοσύνης είναι μάλλον χαμηλό (λιγότερο από 10%)
  • Το ζευγάρι πρέπει να έχει υπομονή, μιας και υπάρχει πιθανότητα να χρειαστεί περισσότερος χρόνος για να επιτευχθεί σύλληψη με την μέθοδο αυτή.


Πρόκειται για μία διαδικασία ενίσχυσης της ωοθυλακιορρηξίας με στόχο την αύξηση του αριθμού των ωαρίων που απελευθερώνονται ανά κύκλο και την μεγιστοποίηση των πιθανοτήτων σύλληψης. Σε περιπτώσεις ασταθούς εμμηνορυσιακού κύκλου ή γνωστής ανωοθυλακιορρηξίας χρησιμοποιούμε σκευάσματα για την πρόκληση της ωοθυλακιορρηξίας όπως η κιτρική κλομιφαίνη και εναλλακτικά η λετροζόλη (FEMARA).

Ενδείξεις

Γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία, (διενέργεια τακτικού διακολπικού, υπερηχογραφήματος)

Ήπια διέγερση ωοθηκών σε γυναίκες χαμηλής ανταπόκρισης σε κλασική διέγερση (poor responders)

Ηλικία μικρότερη των 35 ετών

Σε περιπτώσεις που για ιατρικούς λόγους δεν επιτρέπεται η κλασική ωοθηκική διέγερση

Σε γυναίκες με ιστορικό καρκίνου των μαστών (Λετροζόλη/ Femara)

Η παρακολούθηση της διαδικασίας γίνεται με εκτέλεση τακτικών διακολπικών υπερηχογραφημάτων και έλεγχο ορμονών του αίματος προκειμένου να αποτιμάται το αποτέλεσμα της χορήγησης των ορμονικών σκευασμάτων και να εξατομικεύεται η δοσολογία ανάλογα με τα ευρήματα των εξετάσεων.

Κιτρική Κλομιφαίνη: Η κιτρική κλομιφαίνη είναι η ουσία που δεσμεύεται στους οιστρογονικούς υποδοχείς του εγκεφάλου, με αποτέλεσμα να δίνεται ψευδές μήνυμα στον εγκέφαλο, ότι υπάρχει έλλειψη οιστρογόνων. Το μήνυμα αυτό διεγείρει τον εγκέφαλο να παράγει μέσω της υπόφυσης μεγαλύτερες ποσότητες ενδογενών γοναδοτροφινών (FSH, LH), σε σχέση με αυτές που παράγονται σε έναν φυσικό κύκλο, που με τη σειρά τους διεγείρουν τις ωοθήκες για να παράγουν περισσότερα του ενός ωοθυλάκια.

Συνήθως χορηγείται από την 3η έως την 7η ημέρα του κύκλου σε δοσολογία 100mg την ημέρα, με τη δόση να αυξάνεται στα 150mg εάν η ανταπόκριση των ωοθηκών δεν είναι ικανοποιητική. Ώριμα θεωρούνται τα ωοθυλάκια το μέγεθος των οποίων είναι μεγαλύτερο των 18mm σε μεικτή διάμετρο, οπότε και χορηγείται η ορμόνη χοριακή γοναδοτροπίνη hCG προκειμένου να προκληθεί η τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων που, 32-36 ώρες μετά, θα οδηγήσει στην αυτόματη ωοθυλακιορρηξία. Εάν μετά από 4-6 κύκλους θεραπείας δεν επιτευχθεί εγκυμοσύνη τότε χρησιμοποιούνται δραστικότερα σκευάσματα, όπως οι γοναδοτροφίνες.

Πλεονεκτήματα της θεραπείας είναι το χαμηλό κόστος και η ευκολία της πρόσληψης, ενώ στα μειονεκτήματα συγκαταλέγονται το χαμηλό ποσοστό εγκυμοσύνης 8-15% ανά κύκλο, η πιθανότητα δίδυμης ή έκτοπης κύησης, η πιθανότητα υπερδιέγερσης των ωοθηκών,  η αστοχία του φαρμάκου και όλες παρενέργειες όπως οι αγγειοκινητικές ενοχλήσεις και η αλλοίωση ρευστότητας της τραχηλικής βλέννης.

Λετροζόλη (FEMARA): Πρόκειται για ουσία που αναστέλλει εκλεκτικά το ένζυμο αρωματάση και μειώνει δραστικά την παραγωγή οιστρογόνων από τους ιστούς. Κύρια ένδειξη, αποτελεί η συμπληρωματική χορήγησή της σε περιπτώσεις γυναικών που έχουν χειρουργηθεί για καρκίνο μαστού ώστε να προστατευτούν  από τις παραγόμενες ορμόνες του οργανισμού.

Η ιδιότητά τους, να αναστέλλουν την παραγωγή οιστρογόνων χρησιμοποιείται και στην υπογονιμότητα για την πρόκληση ωοθυλακιορρηξίας.. Τα χαμηλά επίπεδα οιστρογόνων αναγκάζουν την υπόφυση να παράγει μεγαλύτερες ποσότητες ενδογενών γοναδοτροφινών (FSH, LH), σε σχέση με αυτές που παράγονται σε έναν φυσικό κύκλο, που με τη σειρά τους διεγείρουν τις ωοθήκες για να παράγουν περισσότερα του ενός ωοθυλάκια.

Συνήθως χορηγείται από την 3η έως την 7η ημέρα του κύκλου σε δοσολογία 4mg την ημέρα, με τη δόση να αυξάνεται στα 6mg εάν η ανταπόκριση των ωοθηκών δεν είναι ικανοποιητική. Ώριμα θεωρούνται τα ωοθυλάκια το μέγεθος των οποίων είναι μεγαλύτερο των 18 mm σε μεικτή διάμετρο, οπότε και χορηγείται η ορμόνη χοριακή γοναδοτροπίνη hCG προκειμένου να προκληθεί η τελική ωρίμανση των ωοθυλακίων που, 32-36 ώρες μετά, θα οδηγήσει στην αυτόματη ωοθυλακιορρηξία.

Πλεονεκτήματα της θεραπείας είναι το χαμηλό κόστος, η ευκολία της πρόσληψης και η ασφάλεια στη χρήση της σε γυναίκες με καρκίνο του μαστού. Στα μειονεκτήματα συγκαταλέγονται το χαμηλό ποσοστό εγκυμοσύνης 8-15% ανά κύκλο, η πιθανότητα δίδυμης ή εξωμήτριας κύησης, η πιθανότητα υπερδιέγερσης των ωοθηκών,  η αστοχία του φαρμάκου και άλλες παρενέργειες με κυριότερες τον πονοκέφαλο και την γενική καταβολή.

Σε αντίθεση με την κιτρική κλομιφαίνη η λετροζόλη δεν προκαλεί αλλοίωση της τραχηλικής βλέννης, οπότε η χρήση της δεν είναι απαραίτητο να συνοδεύεται από ενδομήτρια σπερματέγχυση.

Η ενδομήτρια σπερματέγχυση (IUI) είναι η άμεση έγχυση σπερματοζωαρίων μέσα στην εσωτερική κοιλότητα της μήτρας (ενδομήτριο) και στοχεύει στην αύξηση του αριθμού των σπερματοζωαρίων που εισάγεται στις σάλπιγγες, συνεπώς, υποβοηθείται η γονιμοποίηση των ωαρίων. Ανεξάρτητα εάν ένα δείγμα σπέρματος παραχθεί φρέσκο ή υποβληθεί σε απόψυξη, πρέπει να υποβάλλεται σε επεξεργασία για το διαχωρισμό των ζωτικών (δραστήριων) σπερματοζωαρίων από τα υπόλοιπα συστατικά του σπερματικού υγρού. Αν το σπερματικό υγρό δεν τύχει της κατάλληλης επεξεργασίας και τοποθετηθεί ως είναι στη μήτρα, ουσίες γνωστές ως προσταγλανδίνες ενδέχεται να προκαλέσουν σύσπαση της μήτρας, η οποία αποβάλλει την έγχυση ενώ παράλληλα δεσπόζει αυξημένος κίνδυνος για μόλυνση.

Η διαδικασία της σπερματέγχυσης είναι σχετικά ευθύβολη και δεν προκαλεί πόνο ή ιδιαίτερη δυσφορία στην ασθενή. Ο ειδικός ιατρός πρώτα εισάγει το κολποδιαστολέα ούτως ώστε να εντοπισθεί η καλύτερη πρόσβαση στο στόμιο του τραχήλου. Αφότου πραγματοποιηθεί πλύσης του κόλπου, εισάγεται ένας λεπτός κι εύκαμπτος καθετήρας μέσω του τραχήλου στη μήτρα. Η ακριβής θέση του διευκρινίζεται με τη χρήση κοιλιακού υπερήχου. Τα σπερματοζωάρια αφαιρούνται αργά στο κέντρο της μητρικής κοιλότητας ενώ το υπερηχογράφημα επιβεβαιώνει την επιτυχημένη έγχυση.

Ένα προφανές μειονέκτημα της σπερματέγχυσης όταν αυτή πραγματοποιείται μετά από ορμονική διέγερση των ωοθηκών είναι η πιθανότητα πολύδυμων κυήσεων και των συναφών κινδύνων που ενδέχεται να ακολουθήσουν, όπως υπερδιέγερση των ωοθηκών, πρόωρος τοκετός κι αυξημένα ποσοστά αποβολών.

Τα ποσοστά επιτυχίας ποικίλουν ανάλογα με την ηλικία, το πρόβλημα γονιμότητας του ζευγαριού και αν η θεραπεία περιλαμβάνει τη διέγερση των ωοθηκών (αυξημένος αριθμός ωαρίων) ή εφαρμόζεται κατά τη διάρκεια ενός φυσικού κύκλου (ένα ωάριο μόνο). Κατά μέσο όρο το ποσοστό επιτυχίας με τη μέθοδο της σπερματέγχυσης είναι 20% για κάθε νέα προσπάθεια.

 Η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια εξωσωματικής γονιμοποίησης στο Manchester το 1978 έγινε με τη μέθοδο του φυσικού κύκλου. Παρά το ότι τα χρόνια που ακολούθησαν η χρήση φαρμάκων για την διέγερση των ωοθηκών άλλαξε κατά πολύ τα δεδομένα, τα τελευταία χρόνια η μέθοδος  του φυσικού κύκλου χρησιμοποιείται όλο και περισσότερο ως εναλλακτική λύση, αντί για τη χρήση φαρμάκων

Φυσικός κύκλος είναι η μέθοδος στην οποία δεν χορηγούμε φάρμακα με σκοπό την διέγερση των ωοθηκών και την λήψη πολλών ωαρίων, όπως γίνεται στην κλασσική εξωσωματική. Αντιθέτως παρακολουθούμε το ωοθηλάκιο το οποίο η γυναίκα παράγει μόνη της φυσιολογικά στην διάρκεια του κύκλου.

Η παρακολούθηση γίνεται με κολπικό υπερηχογράφημα, καθώς και με μέτρηση ορμονών στο αίμα. Όταν το ωοθυλάκιο μεγαλώσει αρκετά, περίπου στα 16-17 χιλιοστά, τότε γίνεται μία ένεση γοναδοτροπίνης για την τελική ωρίμανσή του (Pregnyl, Ovitrelle ) και, έπειτα από 36-38 ώρες, πραγματοποιείται η ωοληψία. Εφόσον γίνει η συλλογή του ωαρίου και η γονιμοποίησή του, το έμβρυο που προκύπτει τοποθετείται στη μήτρα με την κλασική μέθοδο της εμβρυομεταφοράς, 2-3 ημέρες μετά την ωοληψία.

Το πλεονέκτημα του φυσικού κύκλου είναι ότι δεν χορηγούμε φάρμακα για τη διέγερση των ωοθηκών. Παρόλο που τα φάρμακα στην εξωσωματική χρησιμοποιούνται εδώ και 25 χρόνια και  δεν φαίνεται να ενοχοποιούνται για επιπτώσεις στην υγεία, αρκετές γυναίκες εμφανίζονται διστακτικές στη λήψη ενέσιμων ορμονών. Με τη μέθοδο του φυσικού κύκλου, το στάδιο της διέγερσης παρακάμπτεται, και τα μόνα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι τα μη ενέσιμα φάρμακα μετά την ωοληψία, που σκοπό έχουν τη βελτίωση της πιθανότητας εμφύτευσης του εμβρύου στη μήτρα και την επίτευξη εγκυμοσύνης.

Επιπλέον, αποφεύγονται οι βασικές επιπλοκές της κλασσικής εξωσωματικής, : το Σύνδρομο Υπερδιέγερσης των Ωοθηκών και την Πολύδυμη Κύηση.

Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται σε γυναίκες οι οποίες είτε δεν μπορούν να πάρουν φάρμακα για διάφορους ιατρικούς λόγους, είτε έχουν φτωχή ανταπόκριση σε αυτά (Poor responders). Μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί σε γυναίκες που έχουν κάνει πολλαπλές αποτυχημένες προσπάθειες με έμβρυα κακής ποιότητας.

Το μειονέκτημα του φυσικού κύκλου είναι ότι τα ποσοστά επιτυχίας της μεθόδου είναι σαφώς μικρότερα σε σχέση με την κλασική εξωσωματική με τη χρήση φαρμάκων. Η πιθανότητα να βρεθεί ωάριο κατά την ωοληψία, να γονιμοποιηθεί και να αναπτυχθεί ένα καλής ποιότητας έμβρυο στο εργαστήριο είναι περίπου 50-60%. Από τη στιγμή που θα γίνει εμβρυομεταφορά ενός ποιοτικά καλού εμβρύου, η πιθανότητα κύησης μπορεί να πλησιάσει και το 35%, ανάλογα πάντα με την ηλικία της γυναίκας.

Συνοψίζοντας, η μέθοδος του φυσικού κύκλου μπορεί να χρησιμοποιηθεί με αρκετά καλά ποσοστά επιτυχίας είτε σε γυναίκες που δεν επιθυμούν τη λήψη φαρμάκων για τη διέγερση των ωοθηκών τους, είτε σε γυναίκες που η ανταπόκρισή τους στα φάρμακα είναι φτωχή.

Για πολλά ζευγάρια με προβλήματα γονιμότητας, η εξωσωματική γονιμοποίηση (in vitro fertilization – IVF) αποτελεί την καλύτερη λύση για την επίτευξη εγκυμοσύνης. Μπορεί να εφαρμοστεί για την αντιμετώπιση ποικίλων αιτίων υπογονιμότητας, όπως ήπια προβλήματα σπέρματος, ενδομητρίωση, βλάβες των σαλπίγγων, ή ανεξήγητη υπογονιμότητα. Κατά τη διαδικασία της κλασικής εξωσωματικής γονιμοποίησης, τα ωάρια γονιμοποιούνται από τα σπερματοζωάρια στο περιβάλλον του εργαστηρίου (αντί στις σάλπιγγες της γυναίκας). Η γονιμοποίηση μπορεί να επιτευχθεί είτε με τη διαδικασία της κλασικής εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF) είτε με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI).

Η ιστορία της IVF

Ο Robert G. Edwards, έμελλε να γίνει ο πιο διάσημος βιολόγος της εποχής του, όταν ανακοίνωνε, στις 25 Ιουλίου του 1978, τη γέννηση της Louise Brown, του πρώτου «παιδιού του σωλήνα», στην Αγγλία, από κοινού με τον χειρουργό μαιευτήρα Patrick Steptoe και τη μαία Jane Purdie .Έκτοτε, οι εξελίξεις υπήρξαν ραγδαίες: Σημειώνεται επανάσταση όταν ανακοινώνεται η επιτυχής μικρογονιμοποίηση με ενδοωαριακή έγχυση σπερματοζωαρίου (ICSI) το 1992 (Palermo) και οι παραλλαγές της, MESA (Silber & Asch, 1992) και TESE (Schoyssman, 1993). Ο ανδρικός παράγων υπογονιμότητας θεωρείται ότι έχει πρακτικά εξαλειφθεί.Στην Ελλάδα, το πρώτο παιδί με τη μέθοδο της εξωσωματικής γονιμοποίησης γεννήθηκε στις 20 Ιανουαρίου του 1982 και ήταν το 13ο παιδί του σωλήνα παγκοσμίως.

Τα στάδια της εξωσωματικής γονιμοποίησης – Διαδικασία

Ο κύκλος θεραπείας με εξωσωματική γονιμοποίηση περιλαμβάνει τα εξής στάδια:

Διερεύνηση και διάγνωση της υπογονιμότητας

Προκαταρκτικές εξετάσεις

Διέγερση των ωοθηκών με φαρμακευτική αγωγή (12-14 ημέρες), με σκοπό την ανάπτυξη πολλών ωοθυλακίων. Επιλέγουμε το είδος του πρωτοκόλλου με βάση τις ιδιαιτερότητες του κύκλου της κάθε γυναίκας , την ηλικία, τις προηγούμενες προσπάθειες και άλλους παράγοντες που αξιολογούμε

Παρακολούθηση με σειρά υπερηχογραφημάτων και ορμονικών προσδιορισμών. Η παρακολούθηση γίνεται κάθε δύο – τρεις ήμερες με σκοπό την βελτιστοποίηση της ημερήσιας δοσολογίας των φαρμάκων και στόχο την καλύτερη έκβαση της προσπάθειας σας

Πρόκληση της τελικής ωρίμανσης ωαρίων (εφάπαξ βραδινή ένεση). Την ημέρα που τα ωοθυλάκια έχουν ωριμάσει αρκετά, χορηγείται η τελευταία ένεση, η οποία θα προγραμματίσει την τελική ωρίμανση των ωαρίων και την ωοθυλακιορηξία

Ωοληψία (Συλλογή των ωαρίων). Η λήψη των ωαρίων από τις ωοθήκες γίνεται διακολπικά με παρακέντηση και συνεχή υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η ωοληψία είναι σύντομη σε διάρκεια (10-30 λεπτά) και πρακτικά ανώδυνη γιατί πραγματοποιείται υπό μέθη

Σπερμοληψία (Συλλογή του σπέρματος). Σε περιπτώσεις αζωοσπερμίας προτείνεται βιοψία όρχεων (TESE)

Γονιμοποίηση των ωαρίων από τα σπερματοζωάρια. Σε αυτό το εργαστηριακό στάδιο τα ωάρια έρχονται σε επαφή με τα σπερματοζωάρια. Όταν το σπέρμα έχει φυσιολογικές παραμέτρους επιλέγεται ως μέθοδος γονιμοποίησης η κλασσική εξωσωματική. Στην κλασσική μέθοδο δεν πραγματοποιείται καμία παρέμβαση. Για πολλά ζευγάρια με πτωχή ποιότητα σπέρματος, όπου το σπερματοζωάριο αδυνατεί να γονιμοποιήσει το ωάριο μόνο του επιλέγεται ως μέθοδος αντιμετώπισης η μικρογονιμοποίηση (ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection) η οποία επιτρέπει την επιτυχή γονιμοποίηση των ωαρίων ακόμη και σε δύσκολες περιπτώσεις σοβαρής ολιγοασθενοτερατοσπερμίας. Την επόμενη ημέρα ο εμβρυολόγος ελέγχει και καταγράφει το ποσοστό των φυσιολογικά γονιμοποιημένων ωαρίων

Καλλιέργεια των εμβρύων Μετά την γονιμοποίηση τα έμβρυα καλλιεργούνται στο εργαστήριο για 2 – 6 ημέρες,  έως το στάδιο της βλαστοκύστης. Η σωστή διαίρεση των κυττάρων τους αποτελεί βασικό κριτήριο για την ποιότητά τους

Εμβρυομεταφορά Επιλογή των καλύτερων εμβρύων και μεταφορά τους στην κοιλότητα της μήτρας . Δύο έως έξι ημέρες μετά την ωοληψία πραγματοποιείται η μεταφορά των εμβρύων στη μήτρα. Είναι μια διαδικασία ανώδυνη που δεν απαιτεί μέθη. Με τη βοήθεια ενός λεπτού καθετήρα τα έμβρυα μεταφέρονται στην ενδομητρική κοιλότητα

Έλεγχος κυήσεως (13 ημέρες μετά την εμβρυομεταφορά με αιμοληψία για τον προσδιορισμό της ορμόνης β-χοριακής γοναδοτροπίνης)

Έλεγχος κλινικής κυήσεως με διακολπικό υπερηχογράφημα (4 εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά).

Έλεγχος εξελισσόμενης κυήσεως την 12η εβδομάδα κυήσεως δηλαδή 10 εβδομάδες μετά την εμβρυομεταφορά.

Προαιρετικές διαδικασίες (ανάλογα με το ιστορικό)

Κατάψυξη εμβρύων ή ωαρίων.  Η κατάψυξη επιτρέπει τη διατήρηση των ωαρίων, των σπερματοζωαρίων και των εμβρύων για παρατεταμένο χρονικό διάστημα (μια πενταετία ή και περισσότερο). Με την εφαρμογή της νέας μεθόδου κατάψυξης ,της υαλοποίησης, φαίνεται ότι τα ποσοστά επιβίωσης και επιτυχίας κύησης είναι υψηλότερα σε σχέση με την προοδευτική ελεγχόμενη κατάψυξη

Υποβοηθούμενη εκκόλαψη (Assisted Hatching), πρόκειται για τεχνική που εφαρμόζεται στο εργαστήριο και διευκολύνει την εκκόλαψη του εμβρύου. Προτείνεται όταν η διαφανής ζώνη των εμβρύων είναι παχιά ή σκληρή, σε κρυοσυντηρημένα έμβρυα , σε γυναίκες με προηγούμενες αποτυχημένες προσπάθειες

Προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD) για την ανίχνευση γενετικών ανωμαλιών και Προεμφυτευτικό Έλεγχο (PGS) με την νέα μέθοδο array CGH,  σε περιπτώσεις ασθενών που θεωρείται απαραίτητο.

Εδώ και πολλά χρόνια, τα ζευγάρια που υποβάλλονται σε θεραπεία εξωσωματικής γονιμοποίησης έχουν τη δυνατότητα της κατάψυξης και κρυοσυντήρησης των πλεοναζόντων εμβρύων τα οποία δεν μεταφέρονται στη μήτρα στο τέλος της θεραπείας. Τα έμβρυα αποθηκεύονται σε υγρό άζωτο και μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μεταγενέστερη ημερομηνία.

Η κρυοσυντήρηση των εμβρύων γίνεται με τη νέα μέθοδο της υαλοποίησης (vitrification), αφού τα έμβρυα φθάσουν σε στάδιο βλαστοκύστης (5η ή 6η ημέρα), ώστε να εξασφαλίσουμε ότι θα αποθηκευθούν μόνο έμβρυα με καλό δυναμικό ανάπτυξης. Όταν αποφασισθεί να χρησιμοποιηθούν, τα έμβρυα αυτά αποψύχονται, και στο κατάλληλο στάδιο του κύκλου της γυναίκας μεταφέρονται στο ενδομήτριο.

Χειρουργική λήψη σπέρματος (TESE)

Η χειρουργική λήψη σπέρματος προτείνεται σε περίπτωση αζωοσπερμίας, αδυναμίας εκσπερμάτισης ή σε αποτυχία προκλητής εκσπερμάτισης με ηλεκτροδιέγερση. Η επέμβαση γίνεται με ενδοφλέβια ή τοπική αναλγησία. Ο ορχικός ιστός που λαμβάνεται υφίσταται ειδική επεξεργασία από τον Εμβρυολόγο με σκοπό την ανεύρεση σπερματοζωαρίων. Μετά την απομόνωση κινητών σπερματοζωαρίων ακολουθεί γονιμοποίηση των ωαρίων με τη μέθοδο της μικρογονιμοποίησης. Η περίσσεια των σπερματοζωαρίων είναι δυνατό να καταψυχθεί για μελλοντική χρήση. Υπάρχουν διάφορες μέθοδοι χειρουργικής λήψης σπερματοζωαρίων, είτε από την επιδιδυμίδα είτε από τους όρχεις.

Λήψη σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα

  • Μικροχειρουργική αναρρόφηση σπερματοζωαρίων (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): Συνιστάται σε περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας με φυσιολογική σπερματογένεση. Περιλαμβάνει χειρουργική διάνοιξη της επιδιδυμίδας με χρήση μικροσκοπίου και αναρρόφηση του επιδιδυμικού υγρού για ανεύρεση σπερματοζωαρίων.
  • Διαδερμική αναρρόφηση σπερματοζωαρίων (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): Συνιστάται σε περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας με φυσιολογική σπερματογένεση. Πραγματοποιείται με παρακέντηση της επιδιδυμίδας με χρήση βελόνας 19-21G.

Λήψη σπερματοζωαρίων από τον όρχι

  • Αναρρόφηση διά λεπτής βελόνης (fine needle aspiration – FNA): Συνιστάται σε περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας με φυσιολογική σπερματογένεση. Πραγματοποιείται με παρακέντηση του όρχεως με χρήση λεπτής βελόνας 21G.
  • Αναρρόφηση σπερματοζωαρίων από τον όρχι (testicular sperm aspiration-TESA): Συνιστάται σε περιπτώσεις αποφρακτικής αζωοσπερμίας με φυσιολογική σπερματογένεση.
  • Βιοψία όρχεως (testicular sperm extraction – TESE): Συνιστάται σε περιπτώσεις αποφρακτικής και μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας και περιλαμβάνει ανοικτή βιοψία και συλλογή μικρών τεμαχιδίων ορχικού ιστού.

Οι μέθοδοι αναρρόφησης σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα (MESA, PESA) ή τους όρχεις (TESA) είναι απλούστερες, όμως είναι σε μεγάλο βαθμό «τυφλές», προκαλώντας βλάβες στον ορχικό ιστό, όπως αιμάτωμα, ίνωση και ορχική ατροφία. Η βιοψία όρχεως (TESE) προτείνεται από τη διεθνή βιβλιογραφία ως η περισσότερο αποτελεσματική μέθοδος ανεύρεσης σπερματοζωαρίων και σχετίζεται με μικρότερο ποσοστό επιπλοκών.

Ιστορικά στοιχεία

Η πρώτη αναφορά για την δυνατότητα κατάψυξης του σπέρματος έγινε το 1776 από τον Spallanzani μετά από επιτυχή πειράματα που έκανε με κατάψυξη – απόψυξη ανθρώπινου σπέρματος σε χιόνι. Ουσιαστικά όμως η πρώτη κατάψυξη σπέρματος έγινε το 1949 όταν ο Polge και οι συνεργάτες του παρατήρησαν την κρυοπροστετευτική δράση που είχε η ουσία γλυκερόλη σε σπέρμα πτηνού που καταψύχθηκε στους -76 βαθμούς Κελσίου. Ακολούθησαν το 1953 οι Sherman και Bunge που πραγματοποίησαν πρώτοι κατάψυξη ανθρώπινου σπέρματος σε διάλυμα γλυκερόλης 10% και ξηρού πάγου. Η πρώτη εγκυμοσύνη από σπερματοζωάρια που είχαν καταψυχθεί σε διάλυμα γλυκερόλης και υγρό άζωτο επιτεύχθηκε από την ίδια ερευνητική ομάδα λίγα χρόνια αργότερα. Την δεκαετία του 1970 δημιουργήθηκαν οι πρώτες τράπεζες κρυοσυντήρησης ανθρώπινου σπέρματος, ενώ η γέννηση το 1979 του πρώτου παιδιού με εξωσωματική της Louis Brown έδωσε νέα ώθηση στη βελτίωση των τεχνικών κατάψυξης του σπέρματος.

Πως γίνεται η κρυοσυντήρηση – κατάψυξη του σπέρματος;

Το σπέρμα μπορεί να καταψυχθεί μέσα από κατάλληλη διαδικασία και να διατηρηθεί σε δοχεία που περιέχουν άζωτο στους -196 βαθμούς Κελσίου. Η μέθοδος που έχει περισσότερο χρησιμοποιηθεί περιλαμβάνει την προσθήκη στο σπέρμα κατάλληλου όγκου κρυοπροστατευτικού υλικού όπως είναι η γλυκερόλη σε συγκέντρωση 5 – 10 % και στη συνέχεια η κατάψυξη του δείγματος με ή χωρίς την χρήση μηχανήματος διαβάθμισης της ψύξης. Χωρίς να παρατηρηθούν και μεγάλες αλλαγές στα αποτελέσματα τα τελευταία χρόνια για την βελτίωση της μεθόδου κρυοσυντήρησης έχουν χρησιμοποιηθεί και πιο σύνθετα διαλύματα που περιέχουν και άλλες εκτός της γλυκερόλης ουσίες όπως κρόκος αυγού, λεκιθίνη σόγιας αμινοξέα και κιτρικό. Το κατεψυγμένο σπέρμα μπορεί να διατηρηθεί χωρίς να απολέσει τις ιδιότητές του και την γονιμοποιητική του ικανότητα για πολλά χρόνια ακόμα και δεκαετίες.

Ενδείξεις – πλεονεκτήματα της κατάψυξης – κρυοσυντήρησης σπέρματος.

  • Σε άνδρες που πρόκειται να υποβληθούν σε χημειοθεραπεία ή ακτινοβολία λόγω καρκίνου, κάτι το οποίο αναμένεται να επηρεάσει σημαντικά την γονιμότητά τους. Σε άνδρες που πρόκειται να υποβληθούν σε ορχεκτομή ή προστατεκτομή λόγω καλοήθους ή κακοήθους όγκου έτσι ώστε να διατηρήσουν την γονιμότητά τους στο μέλλον.
  • Σε άντρες που πρόκειται να υποβληθούν σε στείρωση (βασεκτομή – απολίνωση των σπερματικών πόρων) έτσι ώστε η γονιμότητά τους να δύναται να είναι αναστρέψιμος.
  • Σε άντρες με κακή ποιότητα ζωής όπως το πολύ κάπνισμα, η μεγάλη και καθημερινή κατανάλωση αλκοόλ, η έκθεση καθημερινά σε επαγγελματικούς παράγοντες κινδύνου (χημικές ουσίες, ακτινοβολίες, υπερβολική ζέστη) που επιθυμούν μέσω της κρυοσυντήρησης σπέρματος της διατήρησης στο απώτερο μέλλον της γονιμότητάς τους.
  • Ζευγάρια που ακολουθούν κύκλους εξωσωματικής αλλά δεν θα είναι δυνατή η φυσική παρουσία του συζύγου την ημέρα της ωολληψίας (μακρινά επαγγελματικά ταξίδια, απρόβλεπτα γεγονότα στην εργασία του) κλπ.
  • Σε άνδρες που έχουν αδυναμία στύσης και δεν μπορούν να εκσπερματίσουν ή έχουν πλήρη έλλειψη σπερματοζωαρίων στην εκσπερμάτιση, μπορεί να γίνει απευθείας συλλογή σπερματοζωαρίων από την επιδιδυμίδα και τον όρχι και τα συλλεχθέντα σπερματοζωάρια να καταψυχθούν για να χρησιμοποιηθούν στο μέλλον προφυλάσσοντας την γονιμότητα του ασθενούς.
  • Σε άνδρες που έχουν υποστεί κάποιο ατύχημα (τραύμα της σπονδυλικής στήλης) και δεν μπορούν συχνά να εκσπερματίσουν μειώνεται η ποσότητα και η ποιότητα του σπέρματος με την πάροδο του χρόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις η αποθήκευση – διατήρηση σπέρματος όσο το δυνατόν νωρίτερα μπορεί να προστατεύσει σε μεγάλο βαθμό τη γονιμότητά τους.
  • Σε άνδρες που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν σε μεταγενέστερο χρονικό διάστημα και θέλουν να εξασφαλίσουν το αναπαραγωγικό τους δυναμικό, ως κίνηση προνοητικότητας.
  • Σε άνδρες που υποβλήθηκαν επιτυχώς σε θεραπεία βελτίωσης της ποιότητας του σπέρματος αλλά έχουν μικρή πιθανότητα να διατηρήσουν το αποτέλεσμα αυτό οπότε μπορούν με την κρυοσυντήρηση να καταψύξουν το ικανοποιητικό αυτή τη χρονική στιγμή σε ποσότητα και ποιότητα σπέρμα τους.
  • Σε άντρες με σοβαρή ολιγοασθενοσπερμία όταν απαιτείται η συγκέντρωση του υλικού της εκσπερμάτισης από πολλαπλές λήψεις.

Δόθηκε η δυνατότητα δημιουργίας τραπεζών σπέρματος και η χρήση της δωρεάς σπέρματος οποιαδήποτε χρονικά στιγμή, για ζευγάρια που αντιμετωπίζουν σοβαρό πρόβλημα αζωοσπερμίας.

Η εξωσωματική γονιμοποίηση από την έναρξη της εφαρμογής της, το 1978, αποτέλεσε τη σημαντικότερη επιστημονική ανακάλυψη για την αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Οι εξελίξεις που έχουν σημειωθεί από τότε έχουν εκτινάξει την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, σε πολύ υψηλά επίπεδα. Σημαντικό ρόλο προς αυτή την κατεύθυνση έπαιξε η ανάπτυξη μίας νέας καινοτόμου μεθόδου κρυοσυντήρησης εμβρύων, της υαλοποίησης (vitrification). Η μέθοδος της υαλοποίησης επιτρέπει την ασφαλή συντήρηση των εμβρύων επιτυγχάνοντας ποσοστά επιβίωσης που ξεπερνούν το 98% μετά την απόψυξη!

H υψηλή αποτελεσματικότητα της νέας μεθόδου κρυοσυντήρησης, έδωσε την δυνατότητα στους ειδικούς να υιοθετήσουν νέες πιο αποτελεσματικές πρακτικές στην εφαρμογή της εξωσωματικής γονιμοποίησης.

Μία τέτοια ανερχόμενη και σπουδαία πρακτική, που τα τελευταία χρόνια κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος διεθνώς, είναι η προγραμματισμένη κρυοσυντήρηση εμβρύων και μεταφορά σε επόμενο κύκλο.

Σε ορισμένες περιπτώσεις κατά την διάρκεια ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης μπορεί να διαπιστωθεί ότι το ενδομήτριο δεν έχει τις ιδανικές συνθήκες για εμφύτευση. Παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την λειτουργία του ενδομητρίου και επομένως την διαδικασία της εμφύτευσης μπορεί να είναι η ίδια η φαρμακευτική αγωγή που χρησιμοποιείται κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση, το σύνδρομο υπερδιέγερσης ωοθηκών, καθώς και παθολογικά ευρήματα που μπορεί να διαπιστωθούν κατά τη διάρκεια της θεραπείας όπως ενδομήτριος πολύποδας, πολύ λεπτό ενδομήτριο κτλ. Σήμερα και χάρη στη μέθοδο της υαλοποίησης είναι δυνατό να γίνει κρυοσυντήρηση του συνόλου των εμβρύων για όσο διάστημα χρειαστεί, μέχρι να εξασφαλιστούν οι ιδανικές συνθήκες στο ενδομήτριο πριν την εμβρυομεταφορά των πολύτιμων εμβρύων. Η προγραμματισμένη κρυοσυντήρηση εμβρύων και εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο είναι μια νέα σύγχρονη προσέγγιση που μας επιτρέπει να μεταφέρουμε τα έμβρυα μόνο όταν οι συνθήκες του ενδομητρίου είναι ιδανικές μεγιστοποιώντας έτσι την πιθανότητα εγκυμοσύνης.

Η συντήρηση των πλεοναζόντων εμβρύων που προκύπτουν, σε έναν κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης, είναι γνωστή και αναγνωρισμένη μέθοδος εδώ και πολλά χρόνια. Χάρη όμως στη μέθοδο της υαλοποίησης η αποτελεσματικότητα της συντήρησης των εμβρύων έχει μεγιστοποιηθεί! Σχεδόν το 100% των εμβρύων επιβιώνουν μετά την απόψυξη και παραμένουν το ίδιο ικανά να οδηγήσουν σε εγκυμοσύνη όπως και τα φρέσκα έμβρυα. Η νέα αυτή προηγμένη δυνατότητα επιτρέπει στο ζευγάρι να ολοκληρώσει την οικογένειά του χωρίς την ανάγκη επαναληπτικών θεραπευτικών διαδικασιών και θέτει σε εφαρμογή το πλάνο: «μια θεραπεία διέγερσης – μια οικογένεια»!

Η εμπειρία μέχρι τώρα έχει δείξει ότι τα αποτελέσματα από την εμφύτευση εμβρύων που έχουν κρυοσυντηρηθεί με την μέθοδο της υαλοποίησης, είναι εξίσου καλά με τα αποτελέσματα που έχουμε από εμβρυομεταφορά φρέσκων εμβρύων, και σε κάποιες περιπτώσεις, ακόμη καλύτερα, λόγω των ιδανικών συνθηκών του ενδομητρίου που εξασφαλίζουμε! Τόσο η κρυοσυντήρηση των πλεοναζόντων εμβρύων όσο και η προγραμματισμένη κρυοσυντήρηση εμβρύων και εμβρυομεταφορά σε επόμενο κύκλο αποτελούν ισχυρά εργαλεία για εξατομικευμένη θεραπεία του κάθε ζευγαριού.

Η κρυοσυντήρηση αγονιμοποίητων ωαρίων είναι μια μέθοδος που άρχισε να εφαρμόζεται πρόσφατα στον Τομέα της Υποβοηθούμενης Αναπαραγωγής και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις όπως:

  • Γυναίκες με πρόωρη ωοθηκική ανεπάρκεια
  • Γυναίκες που πρόκειται να υποβληθούν σε ογκολογική θεραπεία και υπάρχει αυξημένος κίνδυνος απώλειας της γονιμοποιητικής ικανότητας
  •  Γυναίκες που επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους και αναβάλουν τη δημιουργία οικογένειας
  •  Ζευγάρια που για ηθικούς ή θρησκευτικούς λόγους επιθυμούν να αποφύγουν την κατάψυξη εμβρύων

Η πρώτη αναφορά εγκυμοσύνης από κατεψυγμένα ωάρια επιτεύχθηκε από τον Chen το 1986. Έκτοτε, λίγα παιδιά έχουν γεννηθεί παγκοσμίως, γιατί η διαδικασία της κατάψυξης αγονιμοποίητων ωαρίων με τη μέθοδο της σταδιακής κατάψυξης δεν είχε υψηλά ποσοστά επιτυχίας. Κύρια αιτία ήταν η δυσκολία κρυοσυντήρησης κυττάρων με υψηλό ποσοστό νερού, όπως τα ωάρια.

Αντίθετα, η πρόσφατα χρησιμοποιούμενη μέθοδος της υαλοποίησης (vitrification), σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, φαίνεται ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία για την κρυοσυντήρηση αγονιμοποίητων ωαρίων. Το ποσοστό επιβίωσης των ωαρίων μετά την απόψυξη ξεπερνά το 90%, το ποσοστό γονιμοποίησης είναι περίπου 70% ενώ το ποσοστό κυήσεων είναι μεγαλύτερο του 40%. Για τη συλλογή των ωαρίων προς κρυοσυντήρηση, η γυναίκα υποβάλλεται σε ορμονική διέγερση ωοθηκών, όπως και στην περίπτωση της Εξωσωματικής Γονιμοποίησης. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 9-12 ημέρες κατά τη διάρκεια των οποίων υποβάλλεται σε υπερηχογραφικό έλεγχο και αιμοληψίες για ανάλυση, σε τακτά χρονικά διαστήματα. Μόλις τα ωάρια έχουν ωριμάσει επαρκώς αφαιρούνται με λεπτή βελόνα που τοποθετείται μέσω του κόλπου υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση. Η διαδικασία δεν είναι επώδυνη, διαρκεί λίγη ώρα και η γυναίκα βρίσκεται υπό μέθη, μια μορφή ελαφράς νάρκωσης. Τα συλλεχθέντα ωάρια καταψύχονται άμεσα στους -196 βαθμούς Κελσίου και παραμένουν αποθηκευμένα ωσότου η γυναίκα κρίνει ότι είναι η κατάλληλη στιγμή να γίνει μητέρα»

Η κρυοσυντήρηση αγονιμοποίητων ωαρίων είναι μια πολλά υποσχόμενη  μέθοδος που αγγίζει τις σύγχρονες συνθήκες διαβίωσης των Ελληνίδων και φαίνεται ότι μπορεί να προσφέρει πολλά στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής


Η Εξωσωματική γονιμοποίηση με χρήση δανικών ωαρίων αφορά γυναίκες που:

  • Αντιμετωπίζουν πρόωρη εμμηνόπαυση
  • Έχουν ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποτυχημένων προσπαθειών εξωσωματικής
  • Ιστορικό επαναλαμβανόμενων αποβολών
  • Ιστορικό χαμηλής ποιότητας ωαρίων
  • Ιστορικό κληρονομικού νοσήματος

Είναι μία τεκμηριωμένη επιστημονικά διαδικασία με εξαιρετικά αποτελέσματα που σε εξειδικευμένες μονάδες τα ποσοστά επιτυχίας είναι πάνω από 50%.

Στη Μονάδα που συνεργαζόμαστε η τεχνική αυτή εφαρμόζεται για περισσότερα από 15 χρόνια με εξαιρετικά αποτελέσματα και μέσα σε πλαίσιο υπευθυνότητας και εφαρμογής ιδιαίτερα αυστηρών επιστημονικών και ηθικών κριτηρίων.

Με βάση την Ελληνική Νομοθεσία που ισχύει από το 2005 οι δότριες είναι υγιείς Ελληνίδες γυναίκες κάτω των 35 ετών που στα πλαίσια δικής τους προσπάθειας και εθελοντικής προσφοράς ή μερισμού (eggsharing) ωαρίων, ανωνύμως συγκατατίθενται στην προσφορά συγκεκριμένου αριθμού ωαρίων.

Οι δότριες δίνουν ένα λεπτομερές ατομικό και οικογενειακό ιστορικό και ελέγχονται για

  • μεταδοτικά νοσήματα (ηπατίτιδα, AIDS, σύφιλη κτλ),
  • αιματολογικά νοσήματα (μεσογειακή αναιμία, κυστική ίνωση),
  • ύπαρξη χρωμοσωμικών ανωμαλιών με καρυότυπο.

Τα εξωτερικά χαρακτηριστικά επίσης προσομοιάζονται μεταξύ των δύο γυναικών.

Η δέκτρια ωαρίων θα πρέπει θα πρέπει να ελεγχθεί για το καλώς έχειν της μήτρας της και να γίνει η κατάλληλη ορμονική προετοιμασία της μήτρας για την υποδοχή των εμβρύων. Ο χρόνος αναμονής για την εξεύρεση ωαρίων είναι μεταξύ 5-6 μήνες.

NIPT

ΓΕΝΕΤΙΚΗ

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGD) είναι μια εργαστηριακή διαδικασία που γίνεται πριν την μεταφορά των εμβρύων, προκειμένου να ταυτοποιηθούν  κληρονομικές γενετικές ασθένειες στο έμβρυο. Με τον τρόπο αυτό, έχουμε τη δυνατότητα να ανιχνεύσουμε γονιδιακές μεταλλάξεις που σχετίζονται με συγκεκριμένες παθήσεις πριν από το στάδιο της εμβρυομεταφοράς και εμφύτευσης, με αποτέλεσμα την πρόληψη ασθενειών πριν την έναρξη της εγκυμοσύνης και κατ’ επέκταση την γέννηση φυσιολογικών παιδιών. Αναζητούνται συγκεκριμένες γονιδιακές μεταλλάξεις (με τη μέθοδο PCR) που είναι υπεύθυνες για την εμφάνιση στο έμβρυο γνωστών, συγγενών και κληρονομικών νοσημάτων. Η τεχνική µπορεί να εφαρµοστεί στο στάδιο, είτε του αγονιµοποίητου ώριµου ωαρίου (βιοψία 1ου πολικού σωµατίου), του εµβρύου 3ης ηµέρας (βιοψία βλαστοµεριδίου), ή της βλαστοκύστης (βιοψία τροφοβλάστης).

Ασθενείς που ενδείκνυται το PGD είναι:

  • Ζευγάρια–φορείς μονογονιδιακού ή φυλοσύνδετου νοσήματος.
  • Ζευγάρια που επιθυμούν τη γέννηση ενός ιστοσυμβατού μωρού που θα αποτελέσει δότη μυελού των οστών σε άλλο πάσχων παιδί της οικογένειας.

Παραδείγματα ασθενειών που εφαρμόζεται η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση είναι η β-μεσογειακή αναιμία, η κυστική ίνωση, κ.ά. Με τη συνεχή πρόοδο της γενετικής αναμένεται η ταυτοποίηση περισσότερων γονιδίων που ευθύνονται για συγκεκριμένες κληρονομικές ασθένειες, δίνοντας τη δυνατότητα αποφυγής περισσότερων νοσημάτων, ακόμη και μορφών καρκίνου.

Η προεμφυτευτική γενετική διάγνωση πλεονεκτεί σε σχέση με τις συνήθεις μεθόδους προγεννητικού ελέγχου, δηλαδή την αμνιοπαρακέντηση και τη βιοψία τροφοβλάστης, γιατί αποφεύγεται το ενδεχόμενο διακοπής της κυήσεως αν ο έλεγχος δώσει θετικά αποτελέσματα για τη συγκεκριμένη πάθηση του εμβρύου. Τέλος, πρέπει να γίνει σαφές ότι η μέθοδος αναζητά συγκεκριμένα νοσήματα και δεν αποκλείει τη γέννηση ενός παιδιού με άλλης μορφής γενετική βλάβη.

PGS (Προεµφυτευτικός γενετικός έλεγχος – Preimplantation genetic screening)

Ο στόχος του PGS είναι να αναγνωρίσει  δομικές ή αριθμητικές  χρωμοσωμικές ανωμαλίες (ανευπλοειδίες), συμπεριλαμβανομένης της  χρωμοσωματικής έλλειψης  προσθήκης ή μετατόπισης, σε έμβρυα ζευγαριών που είναι  γνωστό ότι είναι ευπλοειδικά. Το 40 έως το 60% των προ-εμφυτευτικών εμβρύων είναι ανευπλοειδικά, γεγονός που αποτελεί πιθανή αιτιολογία για τη σχετικά χαμηλή αποτελεσματικότητα εμφύτευσης τόσο στην φυσική σύλληψη  όσο και της εξωσωματικής γονιμοποίησης. Οι κύριες ενδείξεις για τη χρήση του PGS στις θεραπείες IVF περιλαμβάνουν την προχωρημένη ηλικία της γυναίκας, την επαναλαμβανόμενη αποτυχία εμφύτευσης και τις επαναλαμβανόμενες  αποβολές. Η επιτυχία του PGS εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την τεχνική ικανότητα, την ποιότητα του εμβρύου και την παρουσία του μωσαϊκού σε έμβρυα προ-εμφύτευσης. Τα απομονωμένα κύτταρα ελέγχονται για δοµικές ή αριθμητικές ανωµαλίες µιας σειράς χρωµοσωµάτων µε τη χρήση κυτταρογενετικών µεθόδων (φθορίζοντα υβριδισµό in situ, FISH).  Σήμερα, η βιοψία στα έμβρυα τρίτης ημέρας είναι η πιο συνηθισμένη μέθοδος. Ωστόσο, η βιοψία βλαστοκύστεων γίνεται γρήγορα η πιο προτιμώμενη μέθοδος λόγω μειωμένης πιθανότητας εμφάνισης μωσαϊκού και αύξησης της ποσότητας DNA που είναι διαθέσιμο για την διάγνωση.

Ασθενείς που ενδείκνυται το PGS είναι:

  • Ζευγάρια που οι γυναίκες είναι αυξημένης ηλικίας. Περισσότερα απο τα μισά των εμβρύων που προέρχονται από γυναίκες ηλικίας 35-40 χρονών παρουσιάζουν χρωμοσωμικές ανωμαλίες. Το ποσοστό αυτό αυξάνεται πολύ όσο αυξάνεται και η ηλικία της γυναίκας.
  • Ζευγάρια με ιστορικό επανειλλημένων αποβολών ή/και αποτυχημένες προσπάθειες εξωσωματικής.

Τα οφέλη του PGS  είναι :

  • Υψηλότερη πιθανότητα εγκυμοσύνης
  • Μειωμένος κίνδυνος αποβολής
  • Περισσότερη εμπιστοσύνη στη μεταφορά ενός εμβρύου, αποφεύγοντας τους κινδύνους που συνδέονται με δίδυμη ή πολλαπλή κύηση
  • Μειωμένος αριθμός κύκλων IVF που απαιτούνται για την επίτευξη εγκυμοσύνης
  • Μέγαλος διάλογος γίνεται σήμερα για το αν τελικά το PGS είναι μια τεχνική που μπορεί να βοηθήσει και να αυξήσει τα ποσοστά των κυήσεων. Αυτό οφείλεται στον μωσαϊκισμό που παρουσιάζουν τα έμβρυα και μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση.  Για το λόγο αυτό, βρίσκονται σε εξέλιξη έρευνες προκειμένου να αποδειχτεί αν μπορει να εδραιωθεί ο προεμφυτευτικός γενετικός έλεγχος στον χώρο της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και να βοηθήσει ουσιαστικά τα υπογόνιμα ζευγάρια.

Αναφορικά με την τεχνολογία του PGS, δύο νεότερες μέθοδοι που προσφέρουν σημαντικά αυξημένη διαγνωστική ακρίβεια είναι ο γονιδιωµατικός συγκριτικός υβριδισµός (comparative genomic hybridization, CGH) και η αλληλούχιση DNA νέας γενεάς (New generation sequencing, NGS).

NIPT
 

Η διερεύνηση ενός ζευγαριού που παρουσιάζει πρόβλημα γονιμότητας απαιτεί μεθοδικό έλεγχο λόγω της ποικιλίας των καταστάσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε υπογονιμότητα.