YARDIMCI ÜREME

Kısırlık (infertilite), bir çiftin en az bir yıl boyunca korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen gebelik elde edememesi ve çocuk sahibi olamaması olarak tanımlanır.

Doğurganlık sorunu yaşayan bir çiftin değerlendirilmesi, kısırlığa yol açabilecek durumların çeşitliliği nedeniyle yöntemli bir inceleme gerektirir.

DOĞURGANLIK DEĞERLENDİRMESİ – KADIN

HORMONAL DEĞERLENDİRME

• FSH yaşla birlikte ve yumurtalıklarında az sayıda yumurta bulunan kadınlarda artar
• LH Polikistik Over Sendromunda yüksek olabilir
• Östradiol
• Prolaktin: adet döngüsü bozukluklarında yüksek olabilir
• Progesteron : 28 günlük bir döngünün 21. gününde ovülasyon kontrolü için
• Tiroid fonksiyonlarının ve anti-tiroid antikorlarının değerlendirilmesi
• AMH (Anti-Müllerian Hormon) : Yumurtalıklardaki yumurta sayısının bir göstergesidir ve yardımcı üreme yöntemlerinin gündeme geldiği durumlarda yumurtalıkların hormonlarla uyarılmasına vereceği yanıtı öngörür

OVÜLASYON DEĞERLENDİRMESİ

Ovülasyonun değerlendirilmesi, kadının incelenmesinde merkezi bir role sahiptir; çünkü tüm kısırlık sorunlarının yaklaşık 1/3'ü ile ilişkilidir. Bazı kadınlarda ovülasyon sırasında bazı belirtiler görülür (birkaç saat süren hafif karın ağrısı veya vajinada kahverengi akıntı). Ancak kadınların çoğunluğunda bu tür belirtiler görülmez. Alternatif olarak, kadın idrardaki bazı hormonları kontrol eden bir ovülasyon testi kullanabilir veya vücut ısısındaki ve servikal mukustaki günlük değişiklikleri not edebilir. Ancak bu yöntemler çok kesin kabul edilmediğinden, hekim ovülasyonu döngü sırasında 2-3 kez yapılan ultrasonografik kontrolle doğrulayabilir. Ayrıca, ovülasyonun doğrulanması ve korpus luteumun doğru çalıştığının saptanması için, hekimin belirleyeceği döngünün belirli gününde progesteron düzeyinin kontrol edilmesi önerilir.

RAHİM ANATOMİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Rahim ortamı döllenme sürecinde çok büyük rol oynar ve kısırlığın olası nedenleri hakkında sonuca varmadan önce rahmin ayrıntılı biçimde incelenmesi gereklidir. Bu inceleme sırasında karşılaşılabilecek olası sorunlar şunlardır:

• Rahmin doğuştan anomalileri (örn. rahim septumu, çift boynuzlu rahim)
• Rahmin sonradan edinilmiş anomalileri (örn. endometriyum yapışıklıkları)
•  Polipler, miyomlar, adenomiyozis

Yukarıdakilerin tümü gebelik elde etmede güçlüklerle veya düşüklerle ilişkili olabilir. Tanıları için aşağıdaki tetkiklerden bir veya birkaçını kullanırız:

Jinekolojik ultrason: iç genital organların transvajinal jinekolojik ultrasonografisi, rahmin doğrudan ve ağrısız bir görüntülenmesini sağlar. Son yıllarda daha hassas bir ultrason türü olan 3D (üç boyutlu) jinekolojik ultrason kullanmaktayız; bu yöntem rahmin doğuştan anomalilerini yüksek doğrulukla tanılamamıza olanak tanır ve bu amaçla pratikte manyetik rezonans görüntülemenin yerini almıştır.

Histeroskopi: rahim ağzı yoluyla rahim boşluğuna bir kamera yerleştirilen, kadının sedasyon altında bulunduğu basit bir tetkiktir. Uygun bir ışık kaynağı kullanılarak rahmin içini bir ekran üzerinden izleme olanağımız vardır.

Hidro-ultrasonografi: klasik jinekolojik ultrasonu (veya üç boyutlu ultrasonu) rahim içinde su (daha doğrusu serum fizyolojik) kullanımıyla birleştiren, daha yeni bir görüntüleme yöntemidir. Bu tetkik sırasında serum fizyolojik, rahmin içini net biçimde görmemize ve polip olup olmadığını tanılamamıza yardımcı olur. Bu şekilde, potansiyel olarak gereksiz bir histeroskopiden kaçınabiliriz.

FALLOP TÜPLERİNİN GEÇİRGENLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

Fallop tüplerinin iyi çalışması, gebelik elde edilmesi için gerekli bir ön koşuldur. Tüplerin geçirgenliği aşağıdaki yöntemlerle kontrol edilir:

Histerosalpingografi: onlarca yıldır kullanılan en eski yöntemdir. Zorunlu olarak radyoloji laboratuvarında gerçekleştirilir. Rahim ağzından kontrast madde enjekte edilmesi ve rahim boşluğunun ile tüplerin X ışınlarıyla görüntülenmesinden oluşur.

Ultrason eşliğinde salpingografi (HyCoSy): tüplerin değerlendirilmesinde en yeni yöntemdir ve etkinliği basitlik ve güvenlikle birleştirir. Rahim boşluğuna ve tüplere özel bir kontrast maddenin enjekte edilmesinden ve tüplerin geçirgenliğinin tanılanması için ultrasonun kullanılmasından oluşur. Yani klasik histerosalpingografi ile aynı şekilde çalışır, ancak yumurtalıkların ışına maruz kalması sorunu yoktur. Ayrıca klasik histerosalpingografiye göre çok daha az ağrılıdır ve radyoloji laboratuvarında değil, tanıdık bir jinekoloji muayenehanesi ortamında gerçekleştirilir. Bunun yanı sıra bu yöntemle rahmin ve yumurtalıkların gerçek zamanlı (real time) tam bir muayenesini yapabiliriz.

ENFEKSİYON TARAMASI

• Gonore
• Haemophilus vajinalis
• HIV
• Hepatit B
• Hepatit C
• Sitomegalovirüs
• Kızamıkçık
• Toksoplazma

DOĞURGANLIK DEĞERLENDİRMESİ – ERKEK

SPERMİOGRAM

Erkek faktörü, infertil çiftlerde sorunun nedeninin %40'ını oluşturmaktadır..

Erkek faktörünün değerlendirilmesi spermiyogram ile yapılır. Sonucun patolojik olması durumunda 1 ay sonra tekrarlanması gerekebilir. Eşin hastalıklarını, ameliyatlarını veya yaralanmalarını, kullandığı ilaçları, cinsel yolla bulaşan hastalık öyküsünü, mesleğini ve sigara kullanımını kapsayan sorulardan oluşan eksiksiz bir öykünün alınması önemlidir. Ayrıca uzman bir ürolog tarafından değerlendirme gerekebilir.

Patolojik spermiyogram durumlarında çözüm; klasik IVF yöntemiyle, tek bir spermin mikroenjeksiyonu – ICSI ile ya da testis biyopsisi ile tüp bebek uygulaması olabilir. Bu tekniklerle erkek faktörüne bağlı doğurganlık sorunu yaşayan birçok çift kendi çocuklarına kavuşmuştur.

Sperm Toplama Talimatları

Spermin alınması aşağıdaki talimatlara uygun olarak yapılmalıdır:

• 2 gün boyunca cinsel ilişkiden veya boşalmadan uzak durulmalıdır. Bu süre, ilişki günü ve test günü sayılmadan hesaplanır.
• Toplama işlemi genellikle laboratuvarda yapılır.
• Sperm toplama işlemi evinizde de yapılabilir, ancak nakliyenin bir saatten uzun sürmemesi gerekir. Nakil sırasında numuneyi 18 – 30 °C sıcaklıkta, güneşten uzakta tutunuz.
• Toplama işlemi evde yapılırsa, laboratuvara alınış zamanını tam olarak bildiriniz.
• Numune vermeden önce genital bölgeyi ve elleri sabunla iyice yıkayınız ve bol suyla durulayınız. Temiz iç çamaşırı giyiniz.
• Toplama işlemi, eczaneden temin edebileceğiniz steril bir kapta yapılır.
• Toplama işlemi mastürbasyon yoluyla ve prezervatif kullanılmadan yapılmalıdır.
• Testin güvenilir olması için tüm materyali steril kapta toplamaya çalışınız. Bu gerçekleşmezse laboratuvarı bilgilendiriniz.

Spermiyogram – Normal Değerler

• Hacim: 2,0 ml veya daha fazla
• pH: 7,2-8,0
• Sperm sayısı: 15.000.000/ml veya daha fazla
• Toplam sperm sayısı: Boşalma başına en az 40.000.000
• Hareketlilik: Toplamda mükemmel ve orta düzeyde hareketli sperm oranı %40
• Morfoloji: En az %3 normal formlar
• Lökosit sayısı: 1.000.000/ml'den az

DNA PARÇALANMASI (DNA FRAGMENTATION)

DNA parçalanması, spermin kromozomundaki DNA'nın bir veya her iki sarmalında meydana gelen kırılmadır. Bu durum ortaya çıktığında (normal spermiyogram ile birlikte) açıklanamayan gebe kalma güçlüğü veya tekrarlayan düşükler görülebilir.

DNA fragmentation için normal değerler %25'e kadardır. Artmış DNA fragmentation'dan sorumlu faktörler arasında enfeksiyonlar, sigara kullanımı, çevresel kirleticilere maruziyet, ileri yaş, varikosel, yakın zamanda geçirilmiş yüksek ateş atakları ve testis sıcaklığının artmasına zemin hazırlayan durumlar (örn. dizüstü bilgisayarın bacaklar arasında kullanılması) yer alır.

DNA fragmentation değerlerinin iyileştirilmesi için meyve ve sebzeden zengin beslenme, antioksidan besin takviyeleri, C ve E vitaminleri, koenzim Q10, karnitin, selenyum, çinko, folik asit alınması, sigaranın bırakılması ve enfeksiyonların tedavisi önerilir. Spermin DNA parçalanması testi, tıpkı spermiyogramda olduğu gibi (erkeğin basitçe sperm üretmesiyle) yapılır.

SPERMİN SİTOGENETİK İNCELEMESİ (FISH TEKNİĞİ)

Uluslararası literatür, periferik kan karyotipi normal olan infertil erkeklerde, sperm değerleri normal olan erkeklere kıyasla spermlerde kromozomal anomali sıklığının daha yüksek olduğunu bildirmektedir. Örnek olarak, en sık görülen kromozomal anomaliler cinsiyet kromozomlarının sayısının normal olmaması veya yapısal kromozomal anomalidir (örn. genetik materyalin bir kromozomdan diğerine yer değiştirmesi). Sonuç olarak, kromozomal anomalileri olan embriyoların sayısı artabilir ve bunun sonucunda tüp bebek girişiminin başarı olasılığı azalabilir.

Spermin sitogenetik incelemesi ve sperm apoptozu için kriterler şunları içerir:

Periferik kan karyotipi normal olan, 35 yaşın altındaki kadınlarda tekrarlayan biyokimyasal/gerileyen gebelikler

Periferik kan karyotipi normal olan, 35 yaşın altındaki kadınlarda kalitesiz embriyolar

Spermin döllenme yeteneğinin olmaması

Radyoterapi veya kemoterapi geçirmiş erkekler

Oligo-astheno-teratozoospermisi olan erkekler

Açıklanamayan infertilite

TEDAVİLER

SİKLUS TAKİBİ

Adet döngüsünün takibi, yardımcı üremenin en basit şeklidir. Sunulan destek; foliküllerin gelişiminin izlenmesi, yumurtlama dönemi ve cinsel ilişkinin planlanması ile ilgilidir. İlaçlarla yumurtalık uyarımı yapmıyoruz ve bu nedenle yardımcı üremenin en doğal yöntemidir.

Süreç: Normal olarak her kadın her ay bir yumurta üretir ve serbest bırakır. 28-30 günlük bir döngüsü varsa, yumurtlama (yani yumurtanın yumurtalıktan serbest bırakılması) döngünün 12. ile 16. günleri arasında gerçekleşir. Adet döngüsü takibi yönteminde, döngünün 10. gününde bir ultrason yapılır (1. gün, adet kanamasının ilk günüdür). Bu ultrason bize baskın folikülün boyutunu ve endometriyumun kalınlığını ve yapısını gösterecektir.

Folikül çapı 16 milimetre boyutuna ulaştığında, kadına eczaneden temin edebileceği ovülasyon testlerini (her gün) kullanmaya başlaması tavsiye edilir. Ovülasyon testi pozitif çıktığında, çiftin pozitif ovülasyon testinin yapıldığı günden başlayarak önümüzdeki üç gün boyunca cinsel ilişkiye girmeye başlaması tavsiye edilir.

Bu tür tedavi hangi kadınlara uygundur?

• Normal adet döngüsüne (28-30 gün) sahip olan ve her ay yumurtlayan kadınlar
• Kısa süreli (6 aydan az) açıklanamayan infertilitesi olan kadınlar
• Başka hormonal veya anatomik sorunu bulunmayan kadınlar

Avantajlar

• Yardımcı üreme yöntemlerinin en basit şeklidir
• Kadın hiç ilaç kullanmaz
• Çoğul gebelik olasılığı yoktur (foliküllerin uyarımı yapılmadığı için)
• Tedavi maliyeti çok düşüktür

Dezavantajlar

• Gebelik oranı oldukça düşüktür (%10'dan az)
• Çiftin sabırlı olması gerekir, çünkü bu yöntemle gebeliğin sağlanması için daha uzun süre gerekebilir.

OVÜLASYON İNDÜKSİYONU

Bu, her döngüde salınan yumurta sayısını artırmayı ve gebelik şansını en üst düzeye çıkarmayı amaçlayan, ovülasyonu destekleyen bir işlemdir. Düzensiz adet döngüsü veya bilinen anovülasyon durumlarında, ovülasyonu uyarmak için klomifen sitrat ve alternatif olarak letrozol (FEMARA) gibi preparatlar kullanıyoruz.

Endikasyonlar

Anovülasyonu olan kadınlar (düzenli transvajinal ultrasonografi yapılması)

Klasik uyarıma düşük yanıt veren kadınlarda hafif over uyarımı (poor responders)

35 yaşından küçük olmak

Tıbbi nedenlerle klasik over uyarımına izin verilmeyen durumlar

Meme kanseri öyküsü olan kadınlarda (Letrozol/Femara)

İşlemin takibi, hormon preparatlarının uygulanmasının sonucunu değerlendirmek ve dozajı tetkik bulgularına göre kişiselleştirmek amacıyla düzenli transvajinal ultrasonografiler yapılarak ve kan hormon tetkikleri ile gerçekleştirilir.

Klomifen Sitrat: Klomifen sitrat, beyindeki östrojen reseptörlerine bağlanan bir maddedir ve bunun sonucunda beyne östrojen eksikliği olduğuna dair yanlış bir mesaj verilir. Bu mesaj, beynin hipofiz aracılığıyla doğal bir döngüde üretilenlere kıyasla daha fazla miktarda endojen gonadotropin (FSH, LH) üretmesini uyarır; bunlar da sırayla yumurtalıkları birden fazla folikül üretmeye uyarır.

Genellikle döngünün 3. ile 7. günleri arasında günde 100 mg dozunda uygulanır; yumurtalıkların yanıtı yeterli değilse doz 150 mg'a yükseltilir. Ortalama çapı 18 mm'den büyük olan foliküller olgun kabul edilir; bu durumda, 32-36 saat sonra spontan ovülasyona yol açacak foliküllerin nihai olgunlaşmasını sağlamak amacıyla koryonik gonadotropin hCG hormonu uygulanır. 4-6 tedavi döngüsünden sonra gebelik elde edilemezse, gonadotropinler gibi daha etkili preparatlar kullanılır.

Tedavinin avantajları düşük maliyeti ve kullanım kolaylığıdır; dezavantajları arasında döngü başına %8-15 olan düşük gebelik oranı, ikiz veya ektopik gebelik olasılığı, yumurtalıkların aşırı uyarılma olasılığı, ilacın etkisizliği ve vazomotor rahatsızlıklar ile servikal mukus akışkanlığında bozulma gibi tüm yan etkiler yer alır.

Letrozol (FEMARA): Aromataz enzimini seçici olarak inhibe eden ve dokulardan östrojen üretimini belirgin biçimde azaltan bir maddedir. Başlıca endikasyonu, vücudun ürettiği hormonlardan korunmaları için meme kanseri nedeniyle ameliyat edilmiş kadınlarda destekleyici olarak uygulanmasıdır.

Östrojen üretimini inhibe etme özelliği, infertilitede ovülasyonu uyarmak için de kullanılmaktadır. Düşük östrojen seviyeleri, hipofizi doğal bir döngüde üretilenlere kıyasla daha fazla miktarda endojen gonadotropin (FSH, LH) üretmeye zorlar; bunlar da sırayla yumurtalıkları birden fazla folikül üretmeye uyarır.

Genellikle döngünün 3. ile 7. günleri arasında günde 4 mg dozunda uygulanır; yumurtalıkların yanıtı yeterli değilse doz 6 mg'a yükseltilir. Ortalama çapı 18 mm'den büyük olan foliküller olgun kabul edilir; bu durumda, 32-36 saat sonra spontan ovülasyona yol açacak foliküllerin nihai olgunlaşmasını sağlamak amacıyla koryonik gonadotropin hCG hormonu uygulanır.

Tedavinin avantajları düşük maliyeti, kullanım kolaylığı ve meme kanseri olan kadınlarda güvenle kullanılabilmesidir. Dezavantajları arasında döngü başına %8-15 olan düşük gebelik oranı, ikiz veya ektopik gebelik olasılığı, yumurtalıkların aşırı uyarılma olasılığı, ilacın etkisizliği ve başta baş ağrısı ile genel halsizlik olmak üzere diğer yan etkiler yer alır.

Klomifen sitratın aksine letrozol servikal mukusta bozulmaya neden olmaz; bu nedenle kullanımına intrauterin inseminasyonun eşlik etmesi gerekli değildir.

İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON

İntrauterin inseminasyon (IUI), spermin doğrudan rahmin iç boşluğuna (endometriyum) enjekte edilmesidir ve fallop tüplerine ulaşan sperm sayısını artırmayı hedefler; dolayısıyla yumurtaların döllenmesi desteklenir. Bir sperm örneği taze olarak alınmış veya çözdürülmüş olsa da, canlı (aktif) spermlerin semen sıvısının diğer bileşenlerinden ayrılması için işleme tabi tutulması gerekir. Semen sıvısı uygun şekilde işlenmeden olduğu gibi rahme yerleştirilirse, prostaglandin olarak bilinen maddeler rahimde kasılmaya neden olabilir ve rahim enjeksiyonu dışarı atar; ayrıca enfeksiyon riski de artar.

İnseminasyon işlemi nispeten basittir ve hastada ağrıya veya belirgin bir rahatsızlığa neden olmaz. Uzman hekim önce serviks ağzına en iyi erişimin sağlanması için spekulumu yerleştirir. Vajinal yıkama yapıldıktan sonra, ince ve esnek bir kateter serviksten geçirilerek rahme yerleştirilir. Kateterin kesin konumu abdominal ultrason kullanılarak belirlenir. Spermler rahim boşluğunun ortasına yavaşça bırakılır; ultrasonografi ise enjeksiyonun başarılı olduğunu doğrular.

Over hormonal uyarımından sonra gerçekleştirildiğinde inseminasyonun belirgin bir dezavantajı, çoğul gebelik olasılığı ve bunun ardından ortaya çıkabilecek yumurtalıkların aşırı uyarılması, erken doğum ve artan düşük oranları gibi ilişkili risklerdir.

Başarı oranları; yaşa, çiftin doğurganlık sorununa ve tedavinin yumurtalıkların uyarılmasını (artmış yumurta sayısı) içerip içermediğine ya da doğal bir döngü sırasında (yalnızca tek bir yumurta) uygulanıp uygulanmadığına bağlı olarak değişiklik gösterir. Ortalama olarak, inseminasyon yöntemiyle başarı oranı her yeni deneme için %20'dir.

DOĞAL DÖNGÜDE TÜP BEBEK (IVF) TEDAVİSİ

1978'de Manchester'da gerçekleştirilen ilk başarılı tüp bebek denemesi, doğal döngü yöntemiyle yapılmıştır. Takip eden yıllarda yumurtalıkları uyarmak için ilaç kullanımı durumu büyük ölçüde değiştirmiş olsa da, son yıllarda doğal döngü yöntemi ilaç kullanımına alternatif bir çözüm olarak giderek daha fazla tercih edilmektedir.

Doğal döngü, yumurtalıkları uyarmak ve klasik tüp bebek tedavisinde olduğu gibi çok sayıda yumurta elde etmek amacıyla ilaç verilmeyen yöntemdir. Bunun yerine, kadının döngü süresince doğal olarak kendiliğinden ürettiği folikül takip edilir.

Takip, vajinal ultrasonografi ve kandaki hormon ölçümleriyle yapılır. Folikül yeterince büyüdüğünde, yaklaşık 16-17 milimetreye ulaştığında, nihai olgunlaşması için bir gonadotropin enjeksiyonu (Pregnyl, Ovitrelle) yapılır ve 36-38 saat sonra yumurta toplama işlemi gerçekleştirilir. Yumurta toplanıp döllendikten sonra ortaya çıkan embriyo, yumurta toplama işleminden 2-3 gün sonra klasik embriyo transferi yöntemiyle rahme yerleştirilir.

Doğal döngünün avantajı, yumurtalıkları uyarmak için ilaç verilmemesidir. Tüp bebek tedavisinde ilaçlar 25 yıldır kullanılmakta olup sağlık üzerinde olumsuz etkilere yol açtıkları görülmemekle birlikte, birçok kadın enjekte edilen hormonları kullanma konusunda çekingen davranmaktadır. Doğal döngü yönteminde uyarım aşaması atlanır ve kullanılan tek ilaçlar, yumurta toplama işleminden sonra verilen, embriyonun rahme tutunma olasılığını artırmayı ve gebelik elde etmeyi amaçlayan enjekte edilmeyen ilaçlardır.

Ayrıca klasik tüp bebek tedavisinin temel komplikasyonları olan Over Hiperstimülasyon Sendromu ve Çoğul Gebelik önlenmiş olur.

Bu yöntem, çeşitli tıbbi nedenlerle ilaç kullanamayan veya ilaçlara zayıf yanıt veren (Poor responders) kadınlarda kullanılır. Ayrıca, kötü kaliteli embriyolarla birden fazla başarısız deneme yapmış kadınlarda da kullanılabilir.

Doğal döngünün dezavantajı, yöntemin başarı oranlarının ilaç kullanılan klasik tüp bebek tedavisine kıyasla belirgin biçimde daha düşük olmasıdır. Yumurta toplama sırasında bir yumurtanın bulunması, döllenmesi ve laboratuvarda iyi kaliteli bir embriyonun gelişmesi olasılığı yaklaşık %50-60'tır. İyi kaliteli bir embriyonun transferi yapıldıktan sonra, gebelik olasılığı, her zaman kadının yaşına bağlı olarak, %35'e yaklaşabilir.

Özetle, doğal döngü yöntemi, yumurtalıklarını uyarmak için ilaç kullanmak istemeyen kadınlarda veya ilaçlara yanıtı zayıf olan kadınlarda oldukça iyi başarı oranlarıyla kullanılabilir.

UYARILI TÜP BEBEK (IVF) TEDAVİSİ (İLAÇ KULLANIMI)

Doğurganlık sorunu yaşayan birçok çift için tüp bebek tedavisi (in vitro fertilizasyon – IVF), gebelik elde etmenin en iyi çözümüdür. Hafif sperm sorunları, endometriozis, tüplerde hasar veya açıklanamayan infertilite gibi çeşitli kkısırlık nedenlerinin tedavisinde uygulanabilir. Klasik tüp bebek tedavisi sürecinde yumurtalar, spermler tarafından laboratuvar ortamında (kadının tüpleri yerine) döllenir. Döllenme, klasik tüp bebek (IVF) yöntemiyle ya da mikroenjeksiyon (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI) yöntemiyle sağlanabilir.

IVF'nin tarihçesi

Robert G. Edwards, 25 Temmuz 1978'de, cerrah ve kadın doğum uzmanı Patrick Steptoe ve ebe Jane Purdie ile birlikte, İngiltere'de ilk «tüp bebek» olan Louise Brown'ın doğumunu duyurduğunda, çağının en ünlü biyoloğu olmaya hazırlanıyordu. O tarihten itibaren gelişmeler hızlı olmuştur: 1992'de yumurta içine sperm enjeksiyonu ile mikroenjeksiyonun (ICSI) başarıyla gerçekleştirildiği duyurulduğunda (Palermo) ve varyasyonları olan MESA (Silber & Asch, 1992) ve TESE (Schoyssman, 1993) ortaya çıktığında bir devrim yaşanmıştır. Erkek faktörlü infertilitenin pratik olarak ortadan kalktığı kabul edilmektedir. Yunanistan'da tüp bebek yöntemiyle dünyaya gelen ilk çocuk 20 Ocak 1982'de doğmuştur ve dünya genelinde 13. tüp bebek olmuştur.

Tüp bebek tedavisinin aşamaları – Süreç

Tüp bebek tedavi döngüsü aşağıdaki aşamaları içerir:

İnfertilitenin araştırılması ve tanısı

Ön tetkikler

İlaç tedavisi ile yumurtalıkların uyarılması (12-14 gün), çok sayıda folikülün gelişmesi amacıyla. Protokol türünü, her kadının döngüsünün özelliklerine, yaşına, önceki denemelere ve değerlendirdiğimiz diğer faktörlere göre seçeriz

Bir dizi ultrasonografi ve hormon ölçümleriyle takip. Takip, ilaçların günlük dozajının en uygun hale getirilmesi ve denemenizin en iyi sonuçla tamamlanması hedefiyle iki – üç günde bir yapılır

Yumurtaların nihai olgunlaşmasının tetiklenmesi (akşam yapılan tek doz enjeksiyon). Foliküllerin yeterince olgunlaştığı gün, yumurtaların nihai olgunlaşmasını ve ovülasyonu sağlayacak son enjeksiyon uygulanır

Yumurta toplama (yumurtaların toplanması). Yumurtaların yumurtalıklardan alınması, vajinal yoldan ponksiyon ile ve sürekli ultrason eşliğinde yapılır. Yumurta toplama işlemi kısa sürelidir (10-30 dakika) ve sedasyon altında gerçekleştirildiği için pratik olarak ağrısızdır

Sperm toplama (spermin toplanması). Azoospermi durumlarında testis biyopsisi (TESE) önerilir

Yumurtaların spermlerle döllenmesi. Bu laboratuvar aşamasında yumurtalar spermlerle temas ettirilir. Spermin parametreleri normal olduğunda döllenme yöntemi olarak klasik tüp bebek seçilir. Klasik yöntemde herhangi bir müdahale yapılmaz. Sperm kalitesi düşük olan birçok çiftte, spermin yumurtayı tek başına döllemekte yetersiz kaldığı durumlarda, mikroenjeksiyon (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection) yöntemi tercih edilir; bu yöntem, ciddi oligoastenoteratozoospermi gibi zor durumlarda bile yumurtaların başarılı şekilde döllenmesine olanak tanır. Ertesi gün embriyolog, normal şekilde döllenmiş yumurtaların oranını kontrol eder ve kaydeder

Embriyoların kültürü. Döllenmeden sonra embriyolar laboratuvarda 2 – 6 gün boyunca, blastokist aşamasına kadar kültürde tutulur. Hücrelerinin doğru bölünmesi, kaliteleri açısından temel bir kriterdir

Embriyo transferi. En iyi embriyoların seçilmesi ve rahim boşluğuna aktarılması. Yumurta toplama işleminden iki ila altı gün sonra embriyoların rahme transferi gerçekleştirilir. Sedasyon gerektirmeyen, ağrısız bir işlemdir. İnce bir kateter yardımıyla embriyolar rahim boşluğuna aktarılır

Gebelik testi (embriyo transferinden 13 gün sonra, β-hCG (beta koriyonik gonadotropin) hormonunun belirlenmesi için kan alınarak)

Transvajinal ultrasonografi ile klinik gebelik kontrolü (embriyo transferinden 4 hafta sonra).

Gebeliğin 12. haftasında, yani embriyo transferinden 10 hafta sonra, devam eden gebelik kontrolü.

İsteğe bağlı işlemler (öyküye göre)

Embriyoların veya oositlerin dondurulması. Dondurma, oositlerin, spermatozoonların ve embriyoların uzun süre (beş yıl veya daha fazla) saklanmasına olanak tanır. Yeni dondurma yöntemi olan vitrifikasyonun uygulanmasıyla, hayatta kalma ve gebelik başarısı oranlarının kademeli kontrollü dondurmaya kıyasla daha yüksek olduğu görülmektedir.

Yardımlı çatlatma (Assisted Hatching), laboratuvarda uygulanan ve embriyonun dış zarından çıkmasını kolaylaştıran bir tekniktir. Embriyoların zona pellusidası kalın veya sert olduğunda, kriyoprezerve edilmiş embriyolarda, daha önce başarısız denemeleri olan kadınlarda önerilir.

Preimplantasyon genetik tanı (PGD) genetik anomalilerin saptanması için ve yeni array CGH yöntemiyle Preimplantasyon Tarama (PGS), gerekli görülen hasta gruplarında uygulanır.

ENDOMETRİUM HAZIRLIĞI VE BLASTOKİST TRANSFERİ

Uzun yıllardır, tüp bebek tedavisi gören çiftler, tedavi sonunda rahme transfer edilmeyen fazla embriyoların dondurulması ve kriyoprezervasyonu olanağına sahiptir. Embriyolar sıvı azot içinde saklanır ve daha sonraki bir tarihte kullanılabilir.

Embriyoların kriyoprezervasyonu, embriyolar blastokist aşamasına (5. veya 6. gün) ulaştıktan sonra yeni vitrifikasyon (vitrification) yöntemiyle yapılır; böylece yalnızca iyi gelişim potansiyeline sahip embriyoların saklanması sağlanır. Kullanılmasına karar verildiğinde, bu embriyolar çözülür ve kadının döngüsünün uygun aşamasında endometriuma transfer edilir.

TESTİS VEYA EPİDİDİMİS BİYOPSİSİ İLE SPERM ALINMASI

Cerrahi sperm alınması (TESE)

Cerrahi sperm alınması; azospermi, ejakülasyon yapamama veya elektrostimülasyonla uyarılan ejakülasyonun başarısız olması durumunda önerilir. İşlem, intravenöz veya lokal analjezi ile gerçekleştirilir. Alınan testis dokusu, spermatozoon bulunması amacıyla Embriyolog tarafından özel bir işleme tabi tutulur. Hareketli spermatozoonlar izole edildikten sonra oositlerin mikroenjeksiyon yöntemiyle döllenmesi gerçekleştirilir. Fazla spermatozoonlar gelecekte kullanılmak üzere dondurulabilir. Spermatozoonların cerrahi olarak alınması için epididimisten veya testislerden olmak üzere çeşitli yöntemler bulunmaktadır.

Epididimisten spermatozoon alınması

• Mikrocerrahi sperm aspirasyonu (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): Normal spermatogenezin eşlik ettiği obstrüktif azospermi vakalarında önerilir. Mikroskop kullanılarak epididimisin cerrahi olarak açılmasını ve spermatozoon bulunması için epididimal sıvının aspire edilmesini içerir.
• Perkütan sperm aspirasyonu (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): Normal spermatogenezin eşlik ettiği obstrüktif azospermi vakalarında önerilir. 19-21G iğne kullanılarak epididimisin ponksiyonu ile gerçekleştirilir.

Testisten spermatozoon alınması

• İnce iğne aspirasyonu (fine needle aspiration – FNA): Normal spermatogenezin eşlik ettiği obstrüktif azospermi vakalarında önerilir. 21G ince iğne kullanılarak testisin ponksiyonu ile gerçekleştirilir.
• Testisten sperm aspirasyonu (testicular sperm aspiration-TESA): Normal spermatogenezin eşlik ettiği obstrüktif azospermi vakalarında önerilir.
• Testis biyopsisi (testicular sperm extraction – TESE): Obstrüktif ve non-obstrüktif azospermi vakalarında önerilir; açık biyopsi ve testis dokusunun küçük parçalarının toplanmasını içerir.

Spermatozoonların epididimisten (MESA, PESA) veya testislerden (TESA) aspirasyon yöntemleri daha basittir; ancak büyük ölçüde «kördür» ve hematom, fibrozis ve testis atrofisi gibi testis dokusu hasarlarına yol açabilir. Testis biyopsisi (TESE) ise uluslararası literatürde spermatozoon bulmada en etkili yöntem olarak önerilmekte ve daha düşük komplikasyon oranı ile ilişkilendirilmektedir.

SPERM VE TESTİS DOKUSUNUN DONDURULMASI – SAKLANMASI

Tarihsel bilgiler

Spermin dondurulabileceğine dair ilk bahis, 1776 yılında Spallanzani tarafından, insan spermini karda dondurup çözme yoluyla yaptığı başarılı deneylerin ardından yapılmıştır. Ancak esasen ilk sperm dondurma işlemi 1949 yılında, Polge ve çalışma arkadaşlarının -76 derece Celsius'ta dondurulan kuş spermi üzerinde gliserol maddesinin kriyoprotektif etkisini gözlemlemesiyle gerçekleştirilmiştir. 1953 yılında ise Sherman ve Bunge, insan spermini %10'luk gliserol çözeltisi ve kuru buz içinde ilk kez dondurmuşlardır. Gliserol çözeltisi ve sıvı azot içinde dondurulan spermatozoonlardan elde edilen ilk gebelik, birkaç yıl sonra aynı araştırma ekibi tarafından sağlanmıştır. 1970'li yıllarda insan spermi için ilk kriyoprezervasyon bankaları kurulmuş, 1979'da tüp bebek yöntemiyle ilk çocuk olan Louis Brown'ın doğumu ise sperm dondurma tekniklerinin geliştirilmesine yeni bir ivme kazandırmıştır.

Spermin kriyoprezervasyonu – dondurulması nasıl yapılır?

Sperm, uygun bir işlemle dondurulabilir ve -196 derece Celsius'ta azot içeren kaplarda saklanabilir. En çok kullanılan yöntem, spermin içine uygun hacimde, %5 – 10 konsantrasyonunda gliserol gibi kriyoprotektif bir madde eklenmesini ve ardından numunenin, soğutma kademelendirme cihazı kullanılarak veya kullanılmadan dondurulmasını içerir. Sonuçlarda büyük değişiklikler gözlenmemekle birlikte, kriyoprezervasyon yönteminin iyileştirilmesi amacıyla son yıllarda gliserol dışında yumurta sarısı, soya lesitini, amino asitler ve sitrat gibi başka maddeler içeren daha karmaşık çözeltiler de kullanılmıştır. Dondurulmuş sperm, özelliklerini ve döllenme yeteneğini kaybetmeden uzun yıllar, hatta on yıllar boyunca saklanabilir.

Spermin dondurulması – kriyoprezervasyonunun endikasyonları – avantajları.

• Kanser nedeniyle kemoterapi veya radyoterapi görecek ve bunun doğurganlıklarını önemli ölçüde etkilemesi beklenen erkeklerde. İyi huylu veya kötü huylu tümör nedeniyle orşiektomi veya prostatektomi geçirecek erkeklerde, gelecekte doğurganlıklarını koruyabilmeleri için.
• Kısırlaştırma (vazektomi – spermatik kanalların bağlanması) geçirecek erkeklerde, doğurganlıklarının geri döndürülebilir olması için.
• Yoğun sigara kullanımı, yüksek ve günlük alkol tüketimi, günlük mesleki risk faktörlerine (kimyasal maddeler, radyasyon, aşırı sıcak) maruziyet gibi düşük yaşam kalitesine sahip olup sperm kriyoprezervasyonu yoluyla uzak gelecekte doğurganlıklarını korumak isteyen erkeklerde.
• Tüp bebek döngülerini sürdüren ancak yumurta toplama günü eşin fiziksel olarak hazır bulunmasının mümkün olmayacağı (uzak iş seyahatleri, işinde öngörülemeyen olaylar) vb. çiftlerde.
• Ereksiyon güçlüğü olan ve ejakülasyon yapamayan ya da ejakülatta tamamen sperm bulunmayan erkeklerde, epididim ve testisten doğrudan sperm toplanabilir ve toplanan spermler, hastanın doğurganlığı korunarak gelecekte kullanılmak üzere dondurulabilir.
• Bir kaza (omurga travması) geçirmiş ve sıklıkla ejakülasyon yapamayan erkeklerde zamanla sperm miktarı ve kalitesi azalır. Bu durumlarda spermin mümkün olan en erken zamanda saklanması – korunması, doğurganlıklarını büyük ölçüde koruyabilir.
• İleri bir tarihte çocuk sahibi olmak isteyen ve ihtiyatlı bir adım olarak üreme potansiyellerini güvence altına almak isteyen erkeklerde.
• Sperm kalitesini iyileştirmeye yönelik tedaviyi başarıyla tamamlamış ancak bu sonucu sürdürme olasılığı düşük olan erkeklerde, kriyoprezervasyon ile şu anda miktar ve kalite açısından yeterli olan spermlerini dondurabilirler.
• Ejakülasyon materyalinin birden fazla alımdan toplanmasının gerekli olduğu ciddi oligoastenospermi durumundaki erkeklerde.

Ciddi azoospermi sorunuyla karşılaşan çiftler için sperm bankaları oluşturma ve sperm bağışının herhangi bir zamanda kullanılması imkânı sağlanmıştır.

EMBRİYO KRİYOPREZERVASYONU

Tüp bebek (in vitro fertilizasyon) yöntemi, 1978'de uygulanmaya başlandığı günden bu yana infertilitenin tedavisinde en önemli bilimsel buluş olmuştur. O tarihten bu yana kaydedilen gelişmeler, yöntemin etkinliğini çok yüksek düzeylere taşımıştır. Bu yönde önemli bir rol, embriyo kriyoprezervasyonunda yeni ve yenilikçi bir yöntem olan vitrifikasyonun (vitrification) geliştirilmesiyle oynanmıştır. Vitrifikasyon yöntemi, embriyoların güvenli bir şekilde saklanmasına olanak tanır ve çözülmenin ardından %98'i aşan sağkalım oranlarına ulaşılmasını sağlar!

Yeni kriyoprezervasyon yönteminin yüksek etkinliği, uzmanlara tüp bebek uygulamasında yeni ve daha etkili yaklaşımlar benimseme imkânı vermiştir.

Son yıllarda uluslararası alanda giderek daha fazla yaygınlaşan, yükselen ve önemli bir uygulama da planlı embriyo kriyoprezervasyonu ve embriyoların bir sonraki döngüde transfer edilmesidir.

Bazı durumlarda, bir tüp bebek döngüsü sırasında endometriyumun implantasyon için ideal koşullara sahip olmadığı tespit edilebilir. Endometriyumun işlevini ve dolayısıyla implantasyon sürecini etkileyebilecek faktörler arasında tüp bebek sırasında kullanılan ilaç tedavisinin kendisi, over aşırı uyarılma sendromu ve tedavi sırasında saptanabilecek endometriyal polip, çok ince endometriyum vb. patolojik bulgular yer alabilir. Bugün vitrifikasyon yöntemi sayesinde, değerli embriyoların transferinden önce endometriyumda ideal koşullar sağlanana kadar gerektiği süre boyunca tüm embriyoların kriyoprezervasyonu mümkündür. Planlı embriyo kriyoprezervasyonu ve embriyoların bir sonraki döngüde transferi, embriyoları yalnızca endometriyum koşullarının ideal olduğu zamanda transfer etmemize olanak tanıyan ve böylece gebelik olasılığını en üst düzeye çıkaran yeni ve çağdaş bir yaklaşımdır.

Bir tüp bebek döngüsünde ortaya çıkan fazla embriyoların saklanması, uzun yıllardır bilinen ve kabul görmüş bir yöntemdir. Ancak vitrifikasyon yöntemi sayesinde embriyo saklamanın etkinliği en üst düzeye çıkmıştır! Embriyoların neredeyse %100'ü çözülmeden sonra hayatta kalır ve taze embriyolar kadar gebelikle sonuçlanma kabiliyetini korur. Bu yeni ve gelişmiş imkân, çiftin tekrarlayan tedavi işlemlerine gerek kalmadan ailesini tamamlamasına olanak tanır ve “bir uyarım tedavisi – bir aile” planını hayata geçirir!

Bugüne kadarki deneyim, vitrifikasyon yöntemiyle kriyoprezerve edilmiş embriyoların implantasyonundan elde edilen sonuçların, taze embriyoların transferinden elde ettiğimiz sonuçlar kadar iyi olduğunu ve bazı durumlarda sağladığımız ideal endometriyum koşulları nedeniyle daha da iyi olduğunu göstermiştir! Hem fazla embriyoların kriyoprezervasyonu hem de planlı embriyo kriyoprezervasyonu ve embriyoların bir sonraki döngüde transferi, her çifte özel kişiselleştirilmiş tedavi için güçlü araçlardır.

YUMURTA KRİYOPREZERVASYONU – DOĞURGANLIĞIN KORUNMASI

Döllenmemiş yumurtaların kriyoprezervasyonu, Yardımcı Üreme Teknolojileri alanında yakın zamanda uygulanmaya başlanmış bir yöntemdir ve aşağıdaki gibi durumlarda uygulanır:

• Erken yumurtalık yetmezliği olan kadınlar
• Onkolojik tedavi görecek ve doğurganlık yeteneğini kaybetme riski artmış olan kadınlar
• Doğurganlıklarını korumak isteyen ve aile kurmayı erteleyen kadınlar
• Etik veya dini nedenlerle embriyo dondurmaktan kaçınmak isteyen çiftler

Dondurulmuş yumurtalardan elde edilen ilk gebelik bildirimi 1986'da Chen tarafından gerçekleştirilmiştir. O tarihten itibaren dünya genelinde az sayıda çocuk doğmuştur, çünkü döllenmemiş yumurtaların kademeli dondurma yöntemiyle dondurulması işlemi yüksek başarı oranlarına sahip değildi. Başlıca neden, yumurtalar gibi su oranı yüksek hücrelerin kriyoprezervasyonundaki zorluktu.

Buna karşılık, yakın zamanda kullanılan vitrifikasyon (vitrification) yönteminin, uluslararası literatüre göre döllenmemiş yumurtaların kriyoprezervasyonunda başarıyla kullanılabildiği görülmektedir. Yumurtaların çözülmeden sonra hayatta kalma oranı %90'ı aşmakta, döllenme oranı yaklaşık %70 olmakta, gebelik oranı ise %40'ın üzerinde bulunmaktadır. Kriyoprezervasyon amacıyla yumurtaların toplanması için kadına, Tüp Bebek (In Vitro Fertilizasyon) durumunda olduğu gibi hormonal yumurtalık uyarımı uygulanır. İşlem yaklaşık 9-12 gün sürer ve bu süre boyunca düzenli aralıklarla ultrason kontrolü ve analiz için kan alımı yapılır. Yumurtalar yeterince olgunlaştığında, ultrason eşliğinde vajinadan yerleştirilen ince bir iğne ile alınır. İşlem ağrılı değildir, kısa sürer ve kadın, hafif bir anestezi biçimi olan sedasyon altındadır. Toplanan yumurtalar hemen -196 santigrat derecede dondurulur ve kadın anne olmak için uygun anın geldiğine karar verene kadar saklanır.

Döllenmemiş yumurtaların kriyoprezervasyonu, Yunan kadınlarının çağdaş yaşam koşullarına hitap eden, umut vadeden bir yöntemdir ve yardımcı üreme alanında çok şey sunabileceği görülmektedir.

YUMURTA BAĞIŞI

Donör yumurta kullanılarak yapılan tüp bebek (in vitro fertilizasyon) tedavisi, aşağıdaki durumlardaki kadınlara yöneliktir:

• Erken menopoz yaşayan
• Tekrarlayan başarısız tüp bebek denemeleri öyküsü olan
• Tekrarlayan düşük öyküsü olan
• Düşük kaliteli yumurta öyküsü olan
• Kalıtsal hastalık öyküsü olan

Bilimsel olarak kanıtlanmış, mükemmel sonuçlara sahip bir işlemdir; uzmanlaşmış merkezlerde başarı oranları %50'nin üzerindedir.

Birlikte çalıştığımız Merkez'de bu teknik 15 yılı aşkın süredir mükemmel sonuçlarla, sorumluluk anlayışı içinde ve son derece katı bilimsel ve etik kriterler uygulanarak yürütülmektedir.

2005 yılından beri yürürlükte olan Yunan mevzuatına göre donörler, kendi tedavi süreçleri kapsamında yumurtalarını gönüllü olarak bağışlayan veya paylaşan (eggsharing), 35 yaşın altındaki sağlıklı Yunan kadınlardır ve belirli sayıda yumurtanın bağışlanmasına anonim olarak rıza gösterirler.

Donörler ayrıntılı bir bireysel ve ailesel öykü verirler ve aşağıdakiler açısından incelenirler:

• bulaşıcı hastalıklar (hepatit, AIDS, sifiliz vb.),
• kan hastalıkları (Akdeniz anemisi, kistik fibrozis),
• karyotip ile kromozom anomalilerinin varlığı.

Ayrıca iki kadın arasında dış görünüş özelliklerinin de benzerliği gözetilir.

Yumurta alıcısının rahminin sağlığı kontrol edilmeli ve embriyoların kabulü için rahmin uygun hormonal hazırlığı yapılmalıdır. Yumurta bulunması için bekleme süresi 5-6 ay arasındadır.

VEKİL ANNE

Vekil anneliğe, tıbbi nedenlerle rahmi alınmış olmakla birlikte yumurtalıklarını koruyan kadınlar – ya da rahmi düzgün çalışmayan veya gebe kalmalarını engelleyen başka bir nedeni bulunan kadınlar başvurur. Bu durumlarda başka bir kadın kullanılır; bu kadının rahmine, diğer kadının yumurtasının eşinin spermiyle döllenmesi sonucu oluşan embriyo veya embriyolar yerleştirilir. Bu süreçte başrolü iki kadın oynar: biyolojik anne ile vekil anne ya da diğer adıyla “doğum annesi”; vekil anne, ilk kadının embriyosunu taşır ve ardından çocuğu dünyaya getirir.

Gebeliği imkânsız kılabilecek ve vekil rahim seçeneğine yönlendirebilecek çeşitli genetik veya sonradan edinilmiş hastalıklar ve bozukluklar vardır. Tipik örnekler şunlardır:

● Histerektomi (rahmin tıbbi nedenlerle cerrahi olarak alınması)
● Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH) sendromu
● Rahimde geçirilmiş travmalar ve yara dokuları
● Rahimde çoklu miyomların bulunması
● Gebeliği riskli hale getiren bazı tıbbi hastalıklar (kalp hastalığı, böbrek hastalıkları vb.4)
● Çoklu düşük vakaları
● Tüp bebek denemelerinde çoklu başarısızlıklar
● Önceki gebelikte yaşanan tehlikeli komplikasyonlar
● Asherman sendromu (çoklu rahim içi yapışıklıklar)

Mevzuat ve vekil annelik

Ülkemizde yardımcı üreme teknolojilerine ilişkin yürürlükteki yasaya göre, bir çiftin embriyosunun üçüncü bir kadın tarafından taşınması işlemine yalnızca mahkeme kararıyla izin verilir. Başvuruyu yalnızca çocuk sahibi olmak isteyen ve tıbbi nedenlerle gebeliği taşıyamayan kadın yapmalıdır; ön koşul olarak 50 yaşını aşmamış olması gerekir. Ayrıca, gebeliğin gerçekleşememesine ilişkin durumu açıkça kanıtlayan belirli belgeler -tıbbi raporlar- gereklidir.

Vekil anne için geçerli benzer koşullar şunlardır: yaşının 25 ile 45 arasında olması, kendi çocuğunun en az bir tane olması ve ikiden fazla sezaryen geçirmemiş olması. Ayrıca uygunluğunun doğrulanması amacıyla tanısal tetkikler ve psikolojik değerlendirme yapılır. Her iki kadın için ortak koşul, Yunanistan'da ikamet etmeleridir. Her türlü maddi karşılığın açıkça yasak olduğunun vurgulanması hayati önem taşımaktadır.

Özetle, ülkemizdeki mevzuat çok belirli olmakla birlikte genel çerçevede oldukça elverişlidir. İşlem sırasında ortaya çıkabilecek olası komplikasyonları önlemek için her zaman hukuki danışmanlık alınmalıdır. Ayrıca tüm tarafların korunması amacıyla çift, merkez ve vekil anne arasında özel bir sözleşme düzenlenmelidir.

Vekil anneliği seçmek, gerçekten hayatınızı değiştirebilecek bir şeydir. Bilgiler çok, süreçler ayrıntılıdır; ancak her adım buna değer. Bunu sizinle birlikte yapmak için buradayız!

GENETİK

İMPLANTASYON ÖNCESİ GENETİK TANI (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

İmplantasyon öncesi genetik tanı (PGD), embriyo transferinden önce gerçekleştirilen ve embriyodaki kalıtsal genetik hastalıkları tespit etmeye yönelik bir laboratuvar işlemidir. Bu sayede, embriyo transferi ve implantasyon aşamasından önce belirli hastalıklarla ilişkili gen mutasyonlarını saptama olanağımız vardır; bunun sonucunda gebelik başlamadan önce hastalıkların önlenmesi ve dolayısıyla sağlıklı çocukların doğumu mümkün olur. Embriyoda bilinen, doğuştan gelen ve kalıtsal hastalıkların ortaya çıkmasından sorumlu belirli gen mutasyonları (PCR yöntemiyle) araştırılır. Teknik, döllenmemiş olgun yumurta (1. polar cisim biyopsisi), 3. gün embriyosu (blastomer biyopsisi) veya blastokist (trofoblast biyopsisi) aşamalarından birinde uygulanabilir.

PGD'nin endike olduğu hastalar şunlardır:

• Tek gen hastalığı veya X'e bağlı hastalık taşıyıcısı çiftler.
• Ailedeki hasta bir çocuğa kemik iliği vericisi olacak, doku uyumlu bir bebeğin doğmasını isteyen çiftler.

İmplantasyon öncesi genetik tanının uygulandığı hastalıklara örnek olarak beta-Akdeniz anemisi, kistik fibrozis vb. verilebilir. Genetik alanındaki sürekli ilerlemeyle birlikte, belirli kalıtsal hastalıklardan sorumlu daha fazla genin tanımlanması beklenmektedir; bu da kanser türleri dahil olmak üzere daha fazla hastalıktan kaçınma olanağı sunmaktadır.

İmplantasyon öncesi genetik tanı, olağan prenatal tarama yöntemleri olan amniyosentez ve trofoblast biyopsisine kıyasla avantajlıdır; çünkü test, embriyonun ilgili hastalığı açısından pozitif sonuç verirse gebeliğin sonlandırılması ihtimali ortadan kalkar. Son olarak, yöntemin belirli hastalıkları araştırdığı ve başka türde bir genetik hasarı olan bir çocuğun doğumunu dışlamadığı açıkça bilinmelidir.

İMPLANTASYON ÖNCESİ GENETİK TARAMA (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (Preimplantasyon genetik tarama – Preimplantation genetic screening)

PGS'nin amacı, ploidi durumunun ötiploid olduğu bilinen çiftlerin embriyolarında kromozomal delesyon, ekleme veya translokasyon dahil olmak üzere yapısal veya sayısal kromozomal anomalileri (anöploidiler) tespit etmektir. Preimplantasyon embriyolarının yüzde 40 ila 60'ı anöploiddir; bu durum, hem doğal gebelikte hem de tüp bebek uygulamalarında implantasyon başarısının nispeten düşük olmasının olası bir nedenidir. IVF tedavilerinde PGS kullanımının başlıca endikasyonları arasında kadının ileri yaşı, tekrarlayan implantasyon başarısızlığı ve tekrarlayan düşükler yer almaktadır. PGS'nin başarısı büyük ölçüde teknik yetkinliğe, embriyo kalitesine ve preimplantasyon embriyolarında mozaisizmin varlığına bağlıdır. İzole edilen hücreler, sitogenetik yöntemler (in situ floresan hibridizasyon, FISH) kullanılarak bir dizi kromozom açısından yapısal veya sayısal anomaliler yönünden incelenir. Günümüzde üçüncü gün embriyolarında biyopsi en yaygın yöntemdir. Bununla birlikte, mozaisizm görülme olasılığının azalması ve tanı için kullanılabilir DNA miktarının artması nedeniyle blastosist biyopsisi hızla tercih edilen yöntem haline gelmektedir.

PGS'nin endike olduğu hastalar:

• Kadının ileri yaşta olduğu çiftler. 35-40 yaş arasındaki kadınlardan elde edilen embriyoların yarısından fazlası kromozomal anomaliler göstermektedir. Bu oran, kadının yaşı arttıkça belirgin şekilde yükselmektedir.
• Tekrarlayan düşük öyküsü olan ve/veya başarısız tüp bebek denemeleri geçirmiş çiftler.

PGS'nin faydaları şunlardır:

• Daha yüksek gebelik olasılığı
• Azalmış düşük riski
• Tek embriyo transferine daha fazla güven duyulması; böylece ikiz veya çoklu gebelikle ilişkili risklerin önlenmesi
• Gebelik elde etmek için gereken IVF döngülerinin sayısında azalma
• Günümüzde PGS'nin gebelik oranlarını artırmaya yardımcı olabilecek bir teknik olup olmadığı konusunda büyük bir tartışma yürütülmektedir. Bunun nedeni, embriyolarda görülen mozaisizmin hatalı tanıya yol açabilmesidir. Bu nedenle, preimplantasyon genetik taramanın yardımcı üreme alanında yerleşip yerleşemeyeceğini ve subfertil çiftlere gerçek anlamda yardımcı olup olamayacağını kanıtlamak amacıyla araştırmalar sürmektedir.

PGS teknolojisine ilişkin olarak, tanısal doğruluğu önemli ölçüde artıran iki yeni yöntem, karşılaştırmalı genomik hibridizasyon (comparative genomic hybridization, CGH) ve yeni nesil dizilemedir (New generation sequencing, NGS).

RANDEVU ALIN

RANDEVU ALIN