ASSISTIERTE REPRODUKTION

Unfruchtbarkeit ist definiert als die Unfähigkeit eines Paares, nach mindestens einem Jahr regelmäßigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs schwanger zu werden und ein Kind zu bekommen.

Die Abklärung eines Paares mit Fruchtbarkeitsproblemen erfordert eine systematische Untersuchung, da zahlreiche unterschiedliche Ursachen zu Unfruchtbarkeit führen können.

FRUCHTBARKEITSUNTERSUCHUNG – FRAU

HORMONUNTERSUCHUNG

• FSH steigt mit dem Alter sowie bei Frauen mit wenigen Eizellen in den Eierstöcken an
• LH kann beim Syndrom der polyzystischen Ovarien erhöht sein
• Östradiol
• Prolaktin: kann bei Zyklusstörungen erhöht sein
• Progesteron : zur Kontrolle des Eisprungs am 21. Tag eines 28-tägigen Zyklus
• Untersuchung der Schilddrüsenfunktion und der Schilddrüsenantikörper
• AMH (Anti-Müller-Hormon):Ist ein Marker für die Anzahl der Eizellen in den Eierstöcken und sagt voraus, wie die Eierstöcke im Rahmen der assistierten Reproduktion auf eine hormonelle Stimulation ansprechen

UNTERSUCHUNG DES EISPRUNGS

Die Untersuchung des Eisprungs spielt bei der Abklärung der Frau eine zentrale Rolle, da sie mit fast 1/3 aller Fruchtbarkeitsprobleme zusammenhängt. Manche Frauen bemerken ihren Eisprung an bestimmten Symptomen (leichte Bauchschmerzen, die einige Stunden anhalten, oder bräunlicher Ausfluss aus der Scheide). Die Mehrheit der Frauen hat jedoch keine solchen Symptome. Alternativ kann eine Frau einen Ovulationstest verwenden, der bestimmte Hormone im Urin misst, oder die täglichen Veränderungen der Körpertemperatur und des Zervixschleims notieren. Da diese Methoden jedoch als nicht sehr genau gelten, kann der Arzt den Eisprung mittels Ultraschall bestätigen, der 2-3 Mal im Verlauf des Zyklus durchgeführt wird. Um den Eisprung zu bestätigen und die einwandfreie Funktion des Gelbkörpers festzustellen, wird außerdem die Bestimmung des Progesterons an dem vom Arzt festgelegten Zyklustag empfohlen.

UNTERSUCHUNG DER ANATOMIE DER GEBÄRMUTTER

Das Milieu der Gebärmutter spielt für den Befruchtungsvorgang eine sehr große Rolle, und eine gründliche Untersuchung ist unerlässlich, bevor wir Schlüsse über die möglichen Ursachen der Unfruchtbarkeit ziehen. Mögliche Befunde, auf die wir bei dieser Untersuchung stoßen können, sind:

• Angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter (z. B. Gebärmutterseptum, Uterus bicornis)
• Erworbene Veränderungen der Gebärmutter (z. B. Verwachsungen des Endometriums)
•  Polypen, Myome, Adenomyose

All dies kann mit Schwierigkeiten beim Eintreten einer Schwangerschaft oder mit Fehlgeburten zusammenhängen. Zur Diagnose setzen wir eine oder mehrere der folgenden Untersuchungen ein:

Gynäkologischer Ultraschall: Die transvaginale gynäkologische Ultraschalluntersuchung der inneren Geschlechtsorgane liefert eine unmittelbare und schmerzfreie Darstellung der Gebärmutter. In den letzten Jahren verwenden wir eine empfindlichere Form des Ultraschalls, den 3D-(dreidimensionalen) gynäkologischen Ultraschall, mit dem wir angeborene Fehlbildungen der Gebärmutter sehr genau diagnostizieren können und der zu diesem Zweck die Magnetresonanztomographie praktisch ersetzt hat.

Hysteroskopie: Eine einfache Untersuchung, bei der eine Kamera über den Gebärmutterhals in die Gebärmutterhöhle eingeführt wird, während sich die Frau in Narkose befindet. Mithilfe einer geeigneten Lichtquelle können wir das Innere der Gebärmutter auf einem Bildschirm betrachten.

Hydrosonographie: Ein neueres bildgebendes Verfahren, das den klassischen gynäkologischen Ultraschall (oder auch den 3D-Ultraschall) mit dem Einbringen von Flüssigkeit (genauer gesagt physiologischer Kochsalzlösung) in die Gebärmutter kombiniert. Bei dieser Untersuchung hilft die Kochsalzlösung, das Innere der Gebärmutter klar darzustellen und festzustellen, ob ein Polyp vorliegt oder nicht. Auf diese Weise lässt sich eine möglicherweise unnötige Hysteroskopie vermeiden.

UNTERSUCHUNG DER EILEITERDURCHGÄNGIGKEIT

Die einwandfreie Funktion der Eileiter ist eine unabdingbare Voraussetzung für das Eintreten einer Schwangerschaft. Die Durchgängigkeit der Eileiter wird mit folgenden Methoden überprüft:

Hysterosalpingographie: die älteste Methode, die seit Jahrzehnten angewendet wird. Sie wird zwingend in einer radiologischen Praxis durchgeführt. Dabei wird über den Gebärmutterhals ein Kontrastmittel eingespritzt und die Gebärmutterhöhle sowie die Eileiter werden mit Röntgenstrahlen dargestellt.

Hysterosalpingo-Kontrastsonographie (HyCoSy): die neueste Methode zur Untersuchung der Eileiter, die Wirksamkeit mit Einfachheit und Sicherheit verbindet. Dabei wird ein spezielles Kontrastmittel in die Gebärmutterhöhle und die Eileiter eingebracht und die Durchgängigkeit der Eileiter mittels Ultraschall beurteilt. Sie funktioniert also nach demselben Prinzip wie die klassische Hysterosalpingographie, jedoch ohne die Strahlenbelastung der Eierstöcke. Zudem ist sie deutlich weniger schmerzhaft als die klassische Hysterosalpingographie und findet in der vertrauten Umgebung einer gynäkologischen Praxis statt, nicht in einer radiologischen Praxis. Darüber hinaus können wir mit dieser Methode eine vollständige Untersuchung der Gebärmutter und der Eierstöcke in Echtzeit (real time) vornehmen.

UNTERSUCHUNG AUF INFEKTIONEN

• Gonorrhö
•  Gardnerella vaginalis
• HIV
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Zytomegalievirus
• Röteln
• Toxoplasmose

FRUCHTBARKEITSUNTERSUCHUNG – MANN

SPERMIOGRAMM

Der männliche Faktor ist bei 40 % der unfruchtbaren Paare die Ursache des Problems..

Die Beurteilung des männlichen Faktors erfolgt mit dem Spermiogramm. Ist dieses auffällig, kann eine Wiederholung nach 1 Monat erforderlich sein. Wichtig ist eine vollständige Anamnese, die Fragen zu Erkrankungen, Operationen oder Verletzungen des Partners, zur Medikamenteneinnahme, zu früheren sexuell übertragbaren Krankheiten, zum Beruf und zum Rauchen umfasst. Unter Umständen ist auch eine Abklärung durch einen spezialisierten Urologen notwendig.

Bei einem auffälligen Spermiogramm kann die künstliche Befruchtung die Lösung sein – entweder mit der klassischen IVF-Methode, mit der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion – ICSI oder mit einer Hodenbiopsie. Mit diesen Techniken haben viele Paare mit Fruchtbarkeitsproblemen aufgrund des männlichen Faktors eigene Kinder bekommen.

Hinweise zur Gewinnung der Samenprobe

Die Samenprobe sollte nach folgenden Hinweisen gewonnen werden:

• Vorher sollte eine Karenzzeit ohne Geschlechtsverkehr oder Samenerguss von 2 Tagen eingehalten werden. Bei der Berechnung dieser Zeit werden der Tag des Verkehrs und der Tag der Untersuchung nicht mitgezählt.
• Die Probe wird in der Regel im Labor gewonnen.
• Die Samenprobe kann auch zu Hause gewonnen werden, sofern der Transport nicht länger als eine Stunde dauert. Bewahren Sie die Probe während des Transports bei einer Temperatur von 18 – 30 °C und vor Sonnenlicht geschützt auf.
• Wenn die Probe zu Hause gewonnen wird, teilen Sie dem Labor bitte den genauen Zeitpunkt der Gewinnung mit.
• Waschen Sie vor der Gewinnung Genitalien und Hände gründlich mit Seife und spülen Sie mit reichlich Wasser nach. Tragen Sie saubere Unterwäsche.
• Die Probe wird in einem sterilen Behälter aufgefangen, den Sie in der Apotheke erhalten.
• Die Probe muss durch Masturbation und ohne Verwendung eines Kondoms gewonnen werden.
• Bitte achten Sie darauf, das gesamte Ejakulat im sterilen Behälter aufzufangen, damit die Untersuchung zuverlässig ist. Sollte dies nicht gelingen, informieren Sie bitte das Labor.

Spermiogramm – Normalwerte

• Volumen: 2,0 ml oder mehr
• pH: 7.2-8.0
• Spermienkonzentration: 15.000.000/ml oder mehr
• Gesamtspermienzahl: mindestens 40.000.000 pro Ejakulat
• Motilität: 40 % mit insgesamt sehr guter und mäßiger Beweglichkeit
• Morphologie: mindestens 3 % normal geformte Spermien
• Anzahl der Leukozyten: weniger als 1.000.000/ml

DNA-FRAGMENTIERUNG (DNA FRAGMENTATION)

Unter DNA-Fragmentierung versteht man Brüche in einem oder beiden Strängen der DNA in den Chromosomen der Spermien. Liegt sie vor, kann es zu ungeklärter Unfruchtbarkeit (bei normalem Spermiogramm) oder zu wiederholten Fehlgeburten kommen.

Der Normalwert der DNA fragmentation liegt bei bis zu 25 %. Faktoren, die eine erhöhte DNA fragmentation verursachen, sind Infektionen, Rauchen, Umweltschadstoffe, fortgeschrittenes Alter, eine Varikozele, kürzlich aufgetretene Episoden hohen Fiebers sowie Umstände, die eine erhöhte Hodentemperatur begünstigen (z. B. ein Laptop zwischen den Beinen).

Zur Verbesserung der DNA-fragmentation-Werte werden eine an Obst und Gemüse reiche Ernährung, antioxidative Nahrungsergänzungsmittel, die Vitamine C und E, Coenzym Q 10, Carnitin, Selen, Zink, Folsäure, ein Rauchstopp sowie die Behandlung von Infektionen empfohlen. Die Untersuchung der DNA-Fragmentierung der Spermien erfolgt genau wie ein Spermiogramm (durch einfache Abgabe einer Samenprobe durch den Mann).

ZYTOGENETISCHE SPERMAUNTERSUCHUNG (FISH-TECHNIK)

Laut internationaler Fachliteratur weisen unfruchtbare Männer mit normalem Karyotyp im peripheren Blut eine höhere Rate an Chromosomenanomalien in den Spermien auf als Männer mit normalen Spermienwerten. Zu den häufigsten Chromosomenanomalien zählen beispielsweise eine abweichende Anzahl von Geschlechtschromosomen oder strukturelle Chromosomenanomalien (z. B. die Verlagerung von Erbgut von einem Chromosom auf ein anderes). Infolgedessen können vermehrt Embryonen mit Chromosomenanomalien entstehen, wodurch die Erfolgsaussichten einer künstlichen Befruchtung sinken.

 

Zu den Kriterien für eine zytogenetische Untersuchung der Spermien und der Spermienapoptose gehören:

 

Wiederholte biochemische Schwangerschaften/verhaltene Aborte bei Frauen unter 35 Jahren mit normalem Karyotyp im peripheren Blut

Embryonen schlechter Qualität bei Frauen unter 35 Jahren mit normalem Karyotyp im peripheren Blut

Unfähigkeit der Spermien, Eizellen zu befruchten

Männer nach Strahlen- oder Chemotherapie

Männer mit Oligo-Astheno-Teratozoospermie

Ungeklärte Unfruchtbarkeit

BEHANDLUNGEN

ZYKLUSMONITORING

Die Überwachung des Menstruationszyklus ist die einfachste Form der assistierten Reproduktion. Die Unterstützung besteht darin, das Wachstum der Follikel und den Zeitpunkt des Eisprungs zu verfolgen und den Geschlechtsverkehr zeitlich zu planen. Die Eierstöcke werden nicht medikamentös stimuliert, sodass dies die natürlichste Form der assistierten Reproduktion ist

Ablauf: Normalerweise bildet jede Frau jeden Monat eine Eizelle und gibt sie frei. Bei einem Zyklus von 28-30 Tagen findet der Eisprung (also die Freisetzung der Eizelle aus dem Eierstock) zwischen dem 12. und 16. Zyklustag statt. Beim Zyklusmonitoring wird am 10. Zyklustag ein Ultraschall durchgeführt (Tag 1 ist der erste Tag der Periode). Dieser Ultraschall zeigt uns die Größe des dominanten Follikels sowie die Dicke und Beschaffenheit des Endometriums.

Sobald der Follikel einen Durchmesser von 16 Millimetern erreicht, wird der Frau geraten, (täglich) Ovulationstests zu verwenden, die sie in der Apotheke erhält. Fällt der Ovulationstest positiv aus, wird dem Paar empfohlen, an den folgenden drei Tagen Geschlechtsverkehr zu haben, beginnend am Tag des positiven Ovulationstests.

Für welche Frauen ist diese Art der Behandlung geeignet?

•  Frauen mit einem normalen Menstruationszyklus (28-30 Tage) und monatlichem Eisprung
•  Frauen mit ungeklärter Unfruchtbarkeit von kurzer Dauer (weniger als 6 Monate)
•  Frauen ohne sonstige hormonelle oder anatomische Probleme

Vorteile

• Es ist die einfachste Form der assistierten Reproduktion
• Die Frau nimmt keinerlei Medikamente ein
• Es besteht keine Wahrscheinlichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft (da keine Stimulation der Follikel erfolgt)
• Die Kosten der Behandlung sind sehr niedrig

Nachteile

• Die Schwangerschaftsrate ist eher niedrig (unter 10 %)
• Das Paar braucht Geduld, da es mit dieser Methode möglicherweise länger dauert, bis eine Empfängnis eintritt.

OVULATIONSINDUKTION

Dabei handelt es sich um ein Verfahren zur Unterstützung des Eisprungs mit dem Ziel, die Zahl der pro Zyklus freigesetzten Eizellen zu erhöhen und die Chancen auf eine Empfängnis zu maximieren. Bei unregelmäßigem Menstruationszyklus oder bekannter Anovulation setzen wir Präparate zur Ovulationsinduktion ein, etwa Clomifencitrat und alternativ Letrozol (FEMARA).

Indikationen

Frauen mit Anovulation (mit regelmäßigen transvaginalen Ultraschalluntersuchungen)

Milde ovarielle Stimulation bei Frauen mit schlechtem Ansprechen auf eine klassische Stimulation (poor responders)

Alter unter 35 Jahren

Fälle, in denen eine klassische ovarielle Stimulation aus medizinischen Gründen nicht zulässig ist

Frauen mit Brustkrebs in der Vorgeschichte (Letrozol/ Femara)

Der Verlauf wird mit regelmäßigen transvaginalen Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen im Blut überwacht, um die Wirkung der Hormonpräparate zu beurteilen und die Dosierung entsprechend den Untersuchungsbefunden individuell anzupassen.

Clomifencitrat: Clomifencitrat ist ein Wirkstoff, der an die Östrogenrezeptoren im Gehirn bindet und dem Gehirn dadurch fälschlich einen Östrogenmangel signalisiert. Dieses Signal regt das Gehirn an, über die Hypophyse größere Mengen körpereigener Gonadotropine (FSH, LH) zu bilden als in einem natürlichen Zyklus, die ihrerseits die Eierstöcke dazu anregen, mehr als einen Follikel heranreifen zu lassen.

Es wird in der Regel vom 3. bis zum 7. Zyklustag in einer Dosis von 100 mg pro Tag gegeben; ist das Ansprechen der Eierstöcke unzureichend, wird die Dosis auf 150 mg erhöht. Als reif gelten Follikel mit einem mittleren Durchmesser von mehr als 18 mm; dann wird das Hormon humanes Choriongonadotropin hCG verabreicht, um die endgültige Reifung der Follikel auszulösen, die 32-36 Stunden später zum spontanen Eisprung führt. Tritt nach 4-6 Behandlungszyklen keine Schwangerschaft ein, kommen stärker wirksame Präparate wie Gonadotropine zum Einsatz.

Vorteile der Behandlung sind die geringen Kosten und die einfache Einnahme; zu den Nachteilen zählen die niedrige Schwangerschaftsrate von 8-15 % pro Zyklus, die Möglichkeit einer Zwillings- oder Eileiterschwangerschaft, das Risiko einer Überstimulation der Eierstöcke, ein Versagen des Medikaments sowie sämtliche Nebenwirkungen wie vasomotorische Beschwerden und eine veränderte Fließfähigkeit des Zervixschleims.

Letrozol (FEMARA): Es handelt sich um einen Wirkstoff, der das Enzym Aromatase selektiv hemmt und die Östrogenproduktion im Gewebe drastisch senkt. Hauptindikation ist die ergänzende Gabe bei Frauen, die wegen Brustkrebs operiert wurden, um sie vor den körpereigenen Hormonen zu schützen.

Diese Eigenschaft, die Östrogenproduktion zu hemmen, wird auch bei Unfruchtbarkeit zur Ovulationsinduktion genutzt.. Die niedrigen Östrogenspiegel veranlassen die Hypophyse, größere Mengen körpereigener Gonadotropine (FSH, LH) zu bilden als in einem natürlichen Zyklus, die ihrerseits die Eierstöcke dazu anregen, mehr als einen Follikel heranreifen zu lassen.

Es wird in der Regel vom 3. bis zum 7. Zyklustag in einer Dosis von 4 mg pro Tag gegeben; ist das Ansprechen der Eierstöcke unzureichend, wird die Dosis auf 6 mg erhöht. Als reif gelten Follikel mit einem mittleren Durchmesser von mehr als 18 mm; dann wird das Hormon humanes Choriongonadotropin hCG verabreicht, um die endgültige Reifung der Follikel auszulösen, die 32-36 Stunden später zum spontanen Eisprung führt.

Vorteile der Behandlung sind die geringen Kosten, die einfache Einnahme und die Sicherheit bei der Anwendung bei Frauen mit Brustkrebs. Zu den Nachteilen zählen die niedrige Schwangerschaftsrate von 8-15 % pro Zyklus, die Möglichkeit einer Zwillings- oder Eileiterschwangerschaft, das Risiko einer Überstimulation der Eierstöcke, ein Versagen des Medikaments sowie weitere Nebenwirkungen, vor allem Kopfschmerzen und allgemeine Abgeschlagenheit.

Im Gegensatz zu Clomifencitrat verändert Letrozol den Zervixschleim nicht, sodass seine Anwendung nicht zwingend mit einer intrauterinen Insemination kombiniert werden muss.

INTRAUTERINE INSEMINATION

Die intrauterine Insemination (IUI) ist das direkte Einbringen von Spermien in die Gebärmutterhöhle (Endometrium) und zielt darauf ab, die Zahl der Spermien zu erhöhen, die in die Eileiter gelangen, wodurch die Befruchtung der Eizellen unterstützt wird. Unabhängig davon, ob eine Samenprobe frisch gewonnen oder aufgetaut wurde, muss sie aufbereitet werden, um die vitalen (beweglichen) Spermien von den übrigen Bestandteilen der Samenflüssigkeit zu trennen. Wird die Samenflüssigkeit nicht entsprechend aufbereitet und unverändert in die Gebärmutter eingebracht, können als Prostaglandine bekannte Substanzen eine Kontraktion der Gebärmutter auslösen, die die Insemination wieder ausstößt; zugleich besteht ein erhöhtes Infektionsrisiko.

Der Ablauf der Insemination ist relativ unkompliziert und verursacht der Patientin keine Schmerzen oder nennenswerten Beschwerden. Der Facharzt führt zunächst ein Spekulum ein, um den besten Zugang zum äußeren Muttermund darzustellen. Nach einer Spülung der Scheide wird ein dünner, flexibler Katheter über den Gebärmutterhals in die Gebärmutter eingeführt. Seine genaue Lage wird mittels Bauchultraschall überprüft. Die Spermien werden langsam in die Mitte der Gebärmutterhöhle abgegeben, während der Ultraschall die erfolgreiche Insemination bestätigt.

Ein offensichtlicher Nachteil der Insemination nach hormoneller Stimulation der Eierstöcke ist die Möglichkeit einer Mehrlingsschwangerschaft und der damit verbundenen Risiken, etwa einer Überstimulation der Eierstöcke, einer Frühgeburt und erhöhter Fehlgeburtsraten.

Die Erfolgsraten hängen vom Alter, vom Fruchtbarkeitsproblem des Paares und davon ab, ob die Behandlung eine Stimulation der Eierstöcke umfasst (mehr Eizellen) oder in einem natürlichen Zyklus erfolgt (nur eine Eizelle). Im Durchschnitt liegt die Erfolgsrate der Insemination bei 20 % pro Versuch.

KÜNSTLICHE BEFRUCHTUNG (IVF) IM NATÜRLICHEN ZYKLUS

 Die erste erfolgreiche künstliche Befruchtung 1978 in Manchester wurde im natürlichen Zyklus durchgeführt. Obwohl der Einsatz von Medikamenten zur Stimulation der Eierstöcke in den folgenden Jahren die Situation grundlegend verändert hat, wird die Methode des natürlichen Zyklus in den letzten Jahren zunehmend als Alternative zur medikamentösen Behandlung eingesetzt

Beim natürlichen Zyklus verabreichen wir keine Medikamente, um die Eierstöcke zu stimulieren und viele Eizellen zu gewinnen, wie es bei der klassischen künstlichen Befruchtung geschieht. Stattdessen überwachen wir den Follikel, den die Frau im Laufe des Zyklus auf natürliche Weise selbst bildet.

Die Überwachung erfolgt mittels Vaginalultraschall sowie durch Hormonbestimmungen im Blut. Ist der Follikel ausreichend gewachsen, etwa auf 16-17 Millimeter, wird für die endgültige Reifung eine Gonadotropin-Injektion verabreicht (Pregnyl, Ovitrelle), und 36-38 Stunden später findet die Eizellentnahme statt. Nach Gewinnung und Befruchtung der Eizelle wird der entstandene Embryo 2-3 Tage nach der Eizellentnahme mit dem klassischen Embryotransfer in die Gebärmutter eingesetzt.

Der Vorteil des natürlichen Zyklus besteht darin, dass keine Medikamente zur Stimulation der Eierstöcke gegeben werden. Obwohl die Medikamente der künstlichen Befruchtung seit 25 Jahren eingesetzt werden und offenbar nicht mit gesundheitlichen Folgen in Verbindung stehen, zögern viele Frauen, Hormone zu spritzen. Beim natürlichen Zyklus entfällt die Stimulationsphase, und die einzigen Medikamente sind nicht injizierbare Präparate nach der Eizellentnahme, die die Chance auf die Einnistung des Embryos in der Gebärmutter und auf eine Schwangerschaft verbessern sollen.

Darüber hinaus werden die wichtigsten Komplikationen der klassischen künstlichen Befruchtung vermieden: das ovarielle Überstimulationssyndrom und die Mehrlingsschwangerschaft.

Diese Methode wird bei Frauen angewendet, die aus verschiedenen medizinischen Gründen keine Medikamente einnehmen können oder schlecht auf diese ansprechen (Poor responders). Sie kann zudem bei Frauen eingesetzt werden, die bereits mehrere erfolglose Versuche mit Embryonen schlechter Qualität hinter sich haben.

Der Nachteil des natürlichen Zyklus besteht darin, dass die Erfolgsraten deutlich niedriger sind als bei der klassischen künstlichen Befruchtung mit Medikamenten. Die Wahrscheinlichkeit, bei der Eizellentnahme eine Eizelle zu finden, diese zu befruchten und im Labor einen Embryo guter Qualität zu entwickeln, liegt bei etwa 50-60 %. Wird ein qualitativ guter Embryo transferiert, kann die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit – stets abhängig vom Alter der Frau – bis zu 35 % erreichen.

Zusammenfassend lässt sich die Methode des natürlichen Zyklus mit recht guten Erfolgsraten anwenden, sowohl bei Frauen, die keine Medikamente zur Stimulation ihrer Eierstöcke einnehmen möchten, als auch bei Frauen, die schlecht auf die Medikamente ansprechen.

KÜNSTLICHE BEFRUCHTUNG (IVF) MIT STIMULATION (MEDIKAMENTÖS)

Für viele Paare mit Fruchtbarkeitsproblemen ist die künstliche Befruchtung (in vitro fertilization – IVF) der beste Weg zu einer Schwangerschaft. Sie kann bei verschiedenen Ursachen der Unfruchtbarkeit eingesetzt werden, etwa bei leichten Spermienproblemen, Endometriose, Schäden der Eileiter oder ungeklärter Unfruchtbarkeit. Bei der klassischen künstlichen Befruchtung werden die Eizellen von den Spermien im Labor befruchtet (statt in den Eileitern der Frau). Die Befruchtung kann entweder mit der klassischen künstlichen Befruchtung (IVF) oder mit der Mikroinjektion (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI) erfolgen.

Die Geschichte der IVF

Robert G. Edwards sollte zum berühmtesten Biologen seiner Zeit werden, als er am 25. Juli 1978 gemeinsam mit dem Geburtshelfer und Chirurgen Patrick Steptoe und der Hebamme Jane Purdie in England die Geburt von Louise Brown bekanntgab, dem ersten „Retortenbaby“. Seitdem verlief die Entwicklung rasant: Eine Revolution war 1992 die Bekanntgabe der erfolgreichen Mikroinjektion durch intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI) (Palermo) sowie ihrer Varianten MESA (Silber & Asch, 1992) und TESE (Schoyssman, 1993). Der männliche Faktor der Unfruchtbarkeit gilt seither als praktisch überwunden. In Griechenland wurde das erste Kind durch künstliche Befruchtung am 20. Januar 1982 geboren; es war das 13. Retortenbaby weltweit.

Die Phasen der künstlichen Befruchtung – Ablauf

Ein Behandlungszyklus der künstlichen Befruchtung umfasst folgende Phasen:

Abklärung und Diagnose der Unfruchtbarkeit

Voruntersuchungen

Medikamentöse Stimulation der Eierstöcke (12-14 Tage) mit dem Ziel, viele Follikel heranreifen zu lassen. Die Art des Protokolls wählen wir anhand der Besonderheiten des Zyklus jeder Frau, ihres Alters, früherer Versuche und weiterer Faktoren, die wir beurteilen

Überwachung mit einer Reihe von Ultraschalluntersuchungen und Hormonbestimmungen. Die Kontrollen erfolgen alle zwei bis drei Tage, um die tägliche Medikamentendosis optimal anzupassen und das bestmögliche Ergebnis Ihres Versuchs zu erzielen

Auslösung der endgültigen Eizellreifung (einmalige Injektion am Abend). An dem Tag, an dem die Follikel ausreichend gereift sind, wird die letzte Injektion gegeben, die die endgültige Reifung der Eizellen und den Eisprung zeitlich steuert

Eizellentnahme (Gewinnung der Eizellen). Die Eizellen werden transvaginal durch Punktion unter ständiger Ultraschallkontrolle aus den Eierstöcken entnommen. Die Eizellentnahme dauert nur kurz (10-30 Minuten) und ist praktisch schmerzfrei, da sie in Narkose durchgeführt wird

Spermagewinnung (Gewinnung der Samenprobe). Bei Azoospermie wird eine Hodenbiopsie (TESE) empfohlen

Befruchtung der Eizellen durch die Spermien. In dieser Laborphase werden die Eizellen mit den Spermien zusammengebracht. Weist das Sperma normale Werte auf, wird als Befruchtungsmethode die klassische künstliche Befruchtung gewählt. Bei der klassischen Methode erfolgt kein Eingriff. Für viele Paare mit schlechter Spermienqualität, bei denen das Spermium die Eizelle nicht selbst befruchten kann, wird die Mikroinjektion (ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection) gewählt, die eine erfolgreiche Befruchtung der Eizellen selbst in schwierigen Fällen einer schweren Oligoasthenoteratozoospermie ermöglicht. Am folgenden Tag prüft und dokumentiert der Embryologe den Anteil der normal befruchteten Eizellen

Kultivierung der Embryonen Nach der Befruchtung werden die Embryonen 2 – 6 Tage im Labor kultiviert, bis zum Blastozystenstadium. Die regelrechte Teilung ihrer Zellen ist ein wesentliches Kriterium für ihre Qualität

Embryotransfer Auswahl der besten Embryonen und Übertragung in die Gebärmutterhöhle. Zwei bis sechs Tage nach der Eizellentnahme werden die Embryonen in die Gebärmutter übertragen. Es handelt sich um einen schmerzfreien Eingriff, für den keine Narkose erforderlich ist. Mithilfe eines dünnen Katheters werden die Embryonen in die Gebärmutterhöhle übertragen

Schwangerschaftstest (13 Tage nach dem Embryotransfer durch Blutabnahme zur Bestimmung des Hormons Beta-hCG)

Nachweis einer klinischen Schwangerschaft mittels transvaginalem Ultraschall (4 Wochen nach dem Embryotransfer).

Kontrolle der intakten Schwangerschaft in der 12. Schwangerschaftswoche, also 10 Wochen nach dem Embryotransfer.

Optionale Verfahren (je nach Vorgeschichte)

Einfrieren von Embryonen oder Eizellen.  Das Einfrieren ermöglicht es, Eizellen, Spermien und Embryonen über einen langen Zeitraum (fünf Jahre oder länger) aufzubewahren. Mit der neuen Gefriermethode, der Vitrifikation, scheinen die Überlebens- und Schwangerschaftsraten höher zu sein als beim langsamen kontrollierten Einfrieren

Assistiertes Schlüpfen (Assisted Hatching), eine im Labor angewandte Technik, die das Schlüpfen des Embryos erleichtert. Sie wird empfohlen, wenn die Zona pellucida der Embryonen dick oder hart ist, bei kryokonservierten Embryonen sowie bei Frauen mit früheren erfolglosen Versuchen

Präimplantationsdiagnostik (PGD) zum Nachweis genetischer Anomalien sowie Präimplantationsscreening (PGS) mit der neuen array-CGH-Methode, bei Patientinnen und Patienten, bei denen dies als notwendig erachtet wird.

ENDOMETRIUMVORBEREITUNG UND BLASTOZYSTENTRANSFER

Seit vielen Jahren haben Paare, die sich einer künstlichen Befruchtung unterziehen, die Möglichkeit, überzählige Embryonen, die am Ende der Behandlung nicht in die Gebärmutter übertragen werden, einfrieren und kryokonservieren zu lassen. Die Embryonen werden in flüssigem Stickstoff gelagert und können zu einem späteren Zeitpunkt verwendet werden.

Die Kryokonservierung der Embryonen erfolgt mit der neuen Methode der Vitrifikation (vitrification), sobald die Embryonen das Blastozystenstadium erreicht haben (5. oder 6. Tag), damit nur Embryonen mit gutem Entwicklungspotenzial gelagert werden. Wird ihre Verwendung beschlossen, werden diese Embryonen aufgetaut und zum geeigneten Zeitpunkt im Zyklus der Frau in die Gebärmutter übertragen.

SPERMIENGEWINNUNG DURCH HODEN- ODER NEBENHODENBIOPSIE

Operative Spermiengewinnung (TESE)

Die operative Spermiengewinnung wird bei Azoospermie, bei Unfähigkeit zur Ejakulation oder bei erfolgloser Ejakulationsauslösung durch Elektrostimulation empfohlen. Der Eingriff erfolgt in intravenöser oder lokaler Betäubung. Das entnommene Hodengewebe wird vom Embryologen speziell aufbereitet, um Spermien zu finden. Nach der Isolierung beweglicher Spermien werden die Eizellen mittels Mikroinjektion befruchtet. Überzählige Spermien können für eine spätere Verwendung eingefroren werden. Es gibt verschiedene Methoden der operativen Spermiengewinnung, entweder aus dem Nebenhoden oder aus den Hoden.

Spermiengewinnung aus dem Nebenhoden

• Mikrochirurgische Spermienaspiration (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): Empfohlen bei obstruktiver Azoospermie mit normaler Spermatogenese. Dabei wird der Nebenhoden unter dem Mikroskop operativ eröffnet und die Nebenhodenflüssigkeit abgesaugt, um Spermien zu gewinnen.
• Perkutane Spermienaspiration (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): Empfohlen bei obstruktiver Azoospermie mit normaler Spermatogenese. Sie erfolgt durch Punktion des Nebenhodens mit einer 19-21G-Nadel.

Spermiengewinnung aus dem Hoden

• Feinnadelaspiration (fine needle aspiration – FNA): Empfohlen bei obstruktiver Azoospermie mit normaler Spermatogenese. Sie erfolgt durch Punktion des Hodens mit einer feinen 21G-Nadel.
• Spermienaspiration aus dem Hoden (testicular sperm aspiration-TESA): Empfohlen bei obstruktiver Azoospermie mit normaler Spermatogenese.
• Hodenbiopsie (testicular sperm extraction – TESE): Empfohlen bei obstruktiver und nicht-obstruktiver Azoospermie; sie umfasst eine offene Biopsie und die Entnahme kleiner Stücke Hodengewebe.

Die Methoden der Spermienaspiration aus dem Nebenhoden (MESA, PESA) oder den Hoden (TESA) sind einfacher, erfolgen jedoch weitgehend „blind“ und können das Hodengewebe schädigen, etwa durch Hämatome, Fibrose und Hodenatrophie. Die Hodenbiopsie (TESE) wird in der internationalen Fachliteratur als die wirksamste Methode zur Gewinnung von Spermien empfohlen und ist mit einer geringeren Komplikationsrate verbunden.

EINFRIEREN – LAGERUNG VON SPERMA UND HODENGEWEBE

Geschichte

Die erste Erwähnung der Möglichkeit, Sperma einzufrieren, stammt aus dem Jahr 1776 von Spallanzani, nach erfolgreichen Versuchen, bei denen er menschliches Sperma in Schnee einfror und wieder auftaute. Das eigentliche erste Einfrieren von Sperma gelang jedoch 1949, als Polge und seine Mitarbeiter die kryoprotektive Wirkung von Glycerin bei Vogelsperma beobachteten, das bei -76 Grad Celsius eingefroren wurde. 1953 folgten Sherman und Bunge, die als Erste menschliches Sperma in einer 10%igen Glycerinlösung und Trockeneis einfroren. Die erste Schwangerschaft mit Spermien, die in Glycerinlösung und flüssigem Stickstoff eingefroren worden waren, erzielte dieselbe Forschungsgruppe wenige Jahre später. In den 1970er-Jahren entstanden die ersten Kryobanken für menschliches Sperma, und die Geburt von Louis Brown, dem ersten Kind aus künstlicher Befruchtung, im Jahr 1979 gab der Verbesserung der Techniken zum Einfrieren von Sperma neuen Auftrieb.

Wie erfolgt die Kryokonservierung – das Einfrieren des Spermas?

Sperma kann mit einem geeigneten Verfahren eingefroren und in Behältern mit Stickstoff bei -196 Grad Celsius gelagert werden. Bei der am häufigsten angewandten Methode wird dem Sperma eine geeignete Menge eines Kryoprotektivums wie Glycerin in einer Konzentration von 5 – 10 % zugesetzt; anschließend wird die Probe mit oder ohne Gerät zur stufenweisen Abkühlung eingefroren. In den letzten Jahren wurden zur Verbesserung der Kryokonservierung auch komplexere Lösungen eingesetzt, die neben Glycerin weitere Substanzen wie Eigelb, Sojalecithin, Aminosäuren und Citrat enthalten, ohne dass sich die Ergebnisse wesentlich verändert hätten. Eingefrorenes Sperma kann viele Jahre, sogar Jahrzehnte lang aufbewahrt werden, ohne seine Eigenschaften und seine Befruchtungsfähigkeit zu verlieren.

Indikationen – Vorteile des Einfrierens – der Kryokonservierung von Sperma.

• Bei Männern, die sich wegen einer Krebserkrankung einer Chemo- oder Strahlentherapie unterziehen müssen, die ihre Fruchtbarkeit voraussichtlich erheblich beeinträchtigen wird. Bei Männern, bei denen wegen eines gutartigen oder bösartigen Tumors eine Orchiektomie oder Prostatektomie bevorsteht, um ihre Fruchtbarkeit für die Zukunft zu erhalten.
• Bei Männern, die sich einer Sterilisation (Vasektomie – Unterbindung der Samenleiter) unterziehen wollen, damit ihre Fruchtbarkeit wiederhergestellt werden kann.
• Bei Männern mit ungesunder Lebensweise, etwa starkem Rauchen, hohem täglichem Alkoholkonsum oder täglicher Exposition gegenüber beruflichen Risikofaktoren (Chemikalien, Strahlung, übermäßige Hitze), die ihre Fruchtbarkeit durch die Kryokonservierung von Sperma für die fernere Zukunft erhalten möchten.
• Paare in einem IVF-Zyklus, bei denen der Partner am Tag der Eizellentnahme nicht persönlich anwesend sein kann (lange Geschäftsreisen, unvorhergesehene berufliche Ereignisse) usw.
• Bei Männern mit Erektionsstörungen, die nicht ejakulieren können, oder mit vollständigem Fehlen von Spermien im Ejakulat können Spermien direkt aus dem Nebenhoden und dem Hoden gewonnen und für eine spätere Verwendung eingefroren werden, wodurch die Fruchtbarkeit des Patienten erhalten bleibt.
• Bei Männern, die einen Unfall erlitten haben (Wirbelsäulenverletzung) und oft nicht ejakulieren können, nehmen Menge und Qualität des Spermas mit der Zeit ab. In diesen Fällen kann eine möglichst frühzeitige Einlagerung – Aufbewahrung von Sperma ihre Fruchtbarkeit weitgehend schützen.
• Bei Männern, die erst zu einem späteren Zeitpunkt Kinder bekommen und ihr Fortpflanzungspotenzial vorsorglich sichern möchten.
• Bei Männern, deren Spermienqualität durch eine Behandlung erfolgreich verbessert wurde, bei denen das Ergebnis aber wahrscheinlich nicht von Dauer ist: Sie können ihr derzeit in Menge und Qualität zufriedenstellendes Sperma durch Kryokonservierung einfrieren lassen.
• Bei Männern mit schwerer Oligoasthenozoospermie, wenn das Ejakulat aus mehreren Proben gesammelt werden muss.

Es wurde möglich, Samenbanken einzurichten und Spendersamen jederzeit zu verwenden – für Paare, die mit einer schweren Azoospermie konfrontiert sind.

KRYOKONSERVIERUNG VON EMBRYONEN

Die künstliche Befruchtung war seit ihrer ersten Anwendung im Jahr 1978 die bedeutendste wissenschaftliche Errungenschaft in der Behandlung der Unfruchtbarkeit. Die seither erzielten Fortschritte haben die Wirksamkeit der Methode auf ein sehr hohes Niveau gehoben. Eine wichtige Rolle spielte dabei die Entwicklung einer neuen, innovativen Methode der Kryokonservierung von Embryonen, der Vitrifikation (vitrification). Die Vitrifikation ermöglicht eine sichere Aufbewahrung der Embryonen mit Überlebensraten von über 98 % nach dem Auftauen!

Die hohe Wirksamkeit der neuen Kryokonservierungsmethode hat es den Fachleuten ermöglicht, neue, wirksamere Vorgehensweisen bei der künstlichen Befruchtung einzuführen.

Eine solche aufstrebende und wichtige Vorgehensweise, die in den letzten Jahren international immer mehr an Bedeutung gewinnt, ist die geplante Kryokonservierung von Embryonen und deren Transfer in einem späteren Zyklus.

In manchen Fällen kann sich während eines IVF-Zyklus zeigen, dass das Endometrium keine idealen Bedingungen für die Einnistung bietet. Faktoren, die die Funktion des Endometriums und damit die Einnistung beeinflussen können, sind etwa die bei der künstlichen Befruchtung eingesetzten Medikamente selbst, das ovarielle Überstimulationssyndrom sowie krankhafte Befunde, die während der Behandlung festgestellt werden können, wie ein Endometriumpolyp, ein sehr dünnes Endometrium usw. Dank der Vitrifikation ist es heute möglich, sämtliche Embryonen so lange wie nötig zu kryokonservieren, bis vor dem Transfer der wertvollen Embryonen ideale Bedingungen im Endometrium gewährleistet sind. Die geplante Kryokonservierung von Embryonen mit Transfer in einem späteren Zyklus ist ein neuer, moderner Ansatz, der es uns erlaubt, die Embryonen nur dann zu übertragen, wenn die Bedingungen im Endometrium ideal sind, und so die Schwangerschaftschance zu maximieren.

Die Aufbewahrung überzähliger Embryonen aus einem IVF-Zyklus ist seit vielen Jahren eine bekannte und anerkannte Methode. Dank der Vitrifikation wurde die Wirksamkeit der Embryonenaufbewahrung jedoch maximiert! Nahezu 100 % der Embryonen überleben das Auftauen und können genauso wie frische Embryonen zu einer Schwangerschaft führen. Diese fortschrittliche Möglichkeit erlaubt es dem Paar, seine Familienplanung ohne wiederholte Behandlungen abzuschließen, und verwirklicht den Grundsatz: „eine Stimulationsbehandlung – eine Familie“!

Die bisherige Erfahrung zeigt, dass die Ergebnisse nach dem Transfer vitrifizierter Embryonen ebenso gut sind wie nach dem Transfer frischer Embryonen – und in manchen Fällen dank der idealen Bedingungen im Endometrium, die wir sicherstellen, sogar besser! Sowohl die Kryokonservierung überzähliger Embryonen als auch die geplante Kryokonservierung von Embryonen mit Transfer in einem späteren Zyklus sind wirkungsvolle Instrumente für eine individuelle Behandlung jedes Paares.

KRYOKONSERVIERUNG VON EIZELLEN – ERHALT DER FRUCHTBARKEIT

Die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen ist eine Methode, die erst seit Kurzem in der assistierten Reproduktion angewendet wird, und zwar in Fällen wie:

• Frauen mit vorzeitiger Ovarialinsuffizienz
• Frauen, die sich einer onkologischen Behandlung unterziehen werden und bei denen ein erhöhtes Risiko des Verlusts der Fruchtbarkeit besteht
•  Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten möchten und die Familiengründung aufschieben
•  Paare, die aus ethischen oder religiösen Gründen das Einfrieren von Embryonen vermeiden möchten

Über die erste Schwangerschaft aus eingefrorenen Eizellen berichtete Chen im Jahr 1986. Seitdem wurden weltweit nur wenige Kinder geboren, weil das Einfrieren unbefruchteter Eizellen mit der Methode des langsamen Einfrierens keine hohen Erfolgsraten hatte. Hauptursache war die Schwierigkeit, Zellen mit hohem Wasseranteil wie Eizellen zu kryokonservieren.

Die seit Kurzem eingesetzte Methode der Vitrifikation (vitrification) kann dagegen laut internationaler Fachliteratur offenbar erfolgreich zur Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen genutzt werden. Die Überlebensrate der Eizellen nach dem Auftauen liegt über 90 %, die Befruchtungsrate bei etwa 70 % und die Schwangerschaftsrate über 40 %. Zur Gewinnung der Eizellen für die Kryokonservierung unterzieht sich die Frau wie bei der künstlichen Befruchtung einer hormonellen Stimulation der Eierstöcke. Der Vorgang dauert etwa 9-12 Tage; in dieser Zeit erfolgen in regelmäßigen Abständen Ultraschallkontrollen und Blutabnahmen. Sobald die Eizellen ausreichend gereift sind, werden sie mit einer feinen Nadel, die unter Ultraschallkontrolle durch die Scheide eingeführt wird, entnommen. Der Eingriff ist nicht schmerzhaft, dauert nur kurz und erfolgt in Sedierung, einer Form leichter Narkose. Die gewonnenen Eizellen werden sofort bei -196 Grad Celsius eingefroren und bleiben gelagert, bis die Frau den richtigen Zeitpunkt für gekommen hält, Mutter zu werden»

Die Kryokonservierung unbefruchteter Eizellen ist eine vielversprechende Methode, die den heutigen Lebensumständen griechischer Frauen entspricht und offenbar viel zur assistierten Reproduktion beitragen kann

EIZELLSPENDE

Die künstliche Befruchtung mit Spendereizellen kommt für Frauen in Frage, die:

• von vorzeitigen Wechseljahren betroffen sind
• wiederholt erfolglose IVF-Versuche hinter sich haben
• Wiederholte Fehlgeburten in der Vorgeschichte
• Eizellen geringer Qualität in der Vorgeschichte
• Erbkrankheit in der Vorgeschichte

Es handelt sich um ein wissenschaftlich fundiertes Verfahren mit hervorragenden Ergebnissen; in spezialisierten Zentren liegen die Erfolgsraten über 50 %.

In dem Zentrum, mit dem wir zusammenarbeiten, wird diese Technik seit mehr als 15 Jahren mit hervorragenden Ergebnissen angewendet – verantwortungsvoll und unter Einhaltung besonders strenger wissenschaftlicher und ethischer Kriterien.

Nach dem seit 2005 geltenden griechischen Recht sind die Spenderinnen gesunde griechische Frauen unter 35 Jahren, die im Rahmen ihrer eigenen Behandlung und einer freiwilligen Spende oder Teilung (eggsharing) von Eizellen anonym der Abgabe einer bestimmten Anzahl von Eizellen zustimmen.

Die Spenderinnen geben eine ausführliche persönliche und familiäre Krankengeschichte an und werden untersucht auf

• übertragbare Krankheiten (Hepatitis, AIDS, Syphilis usw.),
• Bluterkrankungen (Thalassämie, Mukoviszidose),
• Chromosomenanomalien mittels Karyotyp.

Auch die äußeren Merkmale der beiden Frauen werden aufeinander abgestimmt.

Bei der Empfängerin der Eizellen muss der einwandfreie Zustand der Gebärmutter überprüft und die Gebärmutter hormonell angemessen auf die Aufnahme der Embryonen vorbereitet werden. Die Wartezeit auf passende Eizellen beträgt 5-6 Monate.

LEIHMUTTERSCHAFT

Auf eine Leihmutterschaft greifen Frauen zurück, denen aus medizinischen Gründen die Gebärmutter entfernt wurde – wobei ihre Eierstöcke jedoch erhalten blieben – oder deren Gebärmutter nicht richtig funktioniert oder die aus einem anderen Grund kein Kind austragen können. In diesen Fällen wird also eine andere Frau einbezogen, in deren Gebärmutter der Embryo bzw. die Embryonen eingesetzt werden, die aus der befruchteten Eizelle der anderen Frau und dem Sperma ihres Partners entstanden sind. Die zentrale Rolle in diesem Prozess spielen die beiden Frauen: die biologische Mutter und die Leihmutter oder „Tragemutter“, die den Embryo der ersten Frau austrägt und anschließend das Kind zur Welt bringt.

Es gibt verschiedene genetische oder erworbene Erkrankungen und Störungen, die eine Schwangerschaft unmöglich machen und zur Entscheidung für eine Leihmutterschaft führen können. Typische Beispiele sind:

● Die Hysterektomie (operative Entfernung der Gebärmutter aus medizinischen Gründen)
● Das Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser-Syndrom (MRKH)
● Frühere Verletzungen und Narben an der Gebärmutter
● Multiple Myome in der Gebärmutter
● Bestimmte Erkrankungen, die eine Schwangerschaft riskant machen (Herzerkrankungen, Nierenerkrankungen u. a.4)
● Mehrfache Fehlgeburten
● Mehrere erfolglose IVF-Versuche
● Gefährliche Komplikationen in einer früheren Schwangerschaft
● Asherman-Syndrom (multiple intrauterine Verwachsungen)

Gesetzeslage und Leihmutterschaft

Nach dem in Griechenland geltenden Gesetz über die assistierte Reproduktion ist das Austragen des Embryos eines Paares durch eine dritte Frau nur mit gerichtlicher Genehmigung zulässig. Den Antrag kann ausschließlich die Frau stellen, die ein Kind bekommen möchte, es aber aus medizinischen Gründen nicht austragen kann; Voraussetzung ist, dass sie das 50. Lebensjahr nicht überschritten hat. Zudem sind bestimmte Unterlagen – ärztliche Gutachten – erforderlich, die die Unfähigkeit, eine Schwangerschaft auszutragen, eindeutig belegen.

Für die Leihmutter gelten entsprechende Voraussetzungen: Sie muss zwischen 25 und 45 Jahre alt sein, mindestens ein eigenes Kind haben und darf sich nicht mehr als zwei Kaiserschnitten unterzogen haben. Um ihre Eignung festzustellen, werden außerdem diagnostische Untersuchungen und eine psychologische Begutachtung durchgeführt. Gemeinsame Voraussetzung für beide Frauen ist ein Wohnsitz in Griechenland. Ganz wesentlich ist der Hinweis, dass jegliche finanzielle Gegenleistung ausdrücklich verboten ist.

Zusammenfassend ist die Gesetzgebung in Griechenland sehr konkret, insgesamt aber recht günstig. Es sollte stets eine rechtliche Beratung erfolgen, um mögliche Komplikationen während des Verfahrens zu vermeiden. Außerdem muss eine private Vereinbarung zwischen dem Paar, dem Zentrum und der Leihmutter geschlossen werden, um alle Beteiligten zu schützen.

Die Entscheidung für eine Leihmutterschaft kann Ihr Leben wirklich verändern. Es gibt viele Informationen und die Abläufe sind detailliert, doch jeder Schritt lohnt sich. Wir sind hier, um ihn gemeinsam mit Ihnen zu gehen!

GENETIK

PRÄIMPLANTATIONSDIAGNOSTIK (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Die Präimplantationsdiagnostik (PGD) ist ein Laborverfahren, das vor dem Embryotransfer durchgeführt wird, um erbliche genetische Erkrankungen beim Embryo festzustellen. So können wir Genmutationen, die mit bestimmten Erkrankungen zusammenhängen, bereits vor dem Embryotransfer und der Einnistung nachweisen und damit Krankheiten schon vor Beginn der Schwangerschaft verhindern – und letztlich die Geburt gesunder Kinder ermöglichen. Gezielt gesucht wird nach bestimmten Genmutationen (mit der PCR-Methode), die für das Auftreten bekannter angeborener und erblicher Erkrankungen beim Embryo verantwortlich sind. Die Technik kann entweder im Stadium der unbefruchteten reifen Eizelle (Biopsie des 1. Polkörpers), des Embryos am 3. Tag (Blastomerenbiopsie) oder der Blastozyste (Trophektodermbiopsie) angewendet werden.

Die PGD ist angezeigt bei:

• Paaren, die Träger einer monogenen oder X-chromosomal gebundenen Erkrankung sind.
• Paaren, die sich die Geburt eines gewebeverträglichen Babys wünschen, das als Knochenmarkspender für ein anderes erkranktes Kind der Familie dienen kann.

Beispiele für Erkrankungen, bei denen die Präimplantationsdiagnostik angewendet wird, sind die Beta-Thalassämie, die Mukoviszidose u. a. Mit dem stetigen Fortschritt der Genetik wird erwartet, dass weitere Gene identifiziert werden, die für bestimmte Erbkrankheiten verantwortlich sind, sodass sich künftig noch mehr Erkrankungen – sogar bestimmte Krebsformen – vermeiden lassen.

Die Präimplantationsdiagnostik hat gegenüber den üblichen Methoden der Pränataldiagnostik, also der Amniozentese und der Chorionzottenbiopsie, den Vorteil, dass ein möglicher Schwangerschaftsabbruch vermieden wird, falls die Untersuchung ein positives Ergebnis für die betreffende Erkrankung des Embryos ergibt. Schließlich muss klargestellt werden, dass die Methode nach bestimmten Erkrankungen sucht und die Geburt eines Kindes mit einer anderen Form genetischer Schädigung nicht ausschließt.

PRÄIMPLANTATIONSSCREENING (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (Präimplantationsscreening – Preimplantation genetic screening)

Ziel des PGS ist es, strukturelle oder numerische Chromosomenanomalien (Aneuploidien), einschließlich chromosomaler Deletionen, Duplikationen oder Translokationen, bei Embryonen von Paaren zu erkennen, die bekanntermaßen euploid sind. 40 bis 60 % der Embryonen vor der Einnistung sind aneuploid, was eine mögliche Erklärung für die relativ geringe Einnistungsrate sowohl bei natürlicher Empfängnis als auch bei der künstlichen Befruchtung ist. Zu den Hauptindikationen für das PGS im Rahmen einer IVF-Behandlung zählen ein fortgeschrittenes Alter der Frau, wiederholtes Einnistungsversagen und wiederholte Fehlgeburten. Der Erfolg des PGS hängt stark von der technischen Erfahrung, der Embryoqualität und dem Vorliegen eines Mosaiks bei Embryonen vor der Einnistung ab. Die entnommenen Zellen werden mithilfe zytogenetischer Methoden (Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierung, FISH) auf strukturelle oder numerische Anomalien einer Reihe von Chromosomen untersucht. Heute ist die Biopsie an Embryonen am dritten Tag die gebräuchlichste Methode. Die Blastozystenbiopsie wird jedoch rasch zur bevorzugten Methode, da sie die Wahrscheinlichkeit eines Mosaiks verringert und mehr DNA für die Diagnose zur Verfügung steht.

Das PGS ist angezeigt bei:

• Paaren, bei denen die Frau älter ist. Mehr als die Hälfte der Embryonen von Frauen im Alter von 35-40 Jahren weist Chromosomenanomalien auf. Dieser Anteil steigt mit zunehmendem Alter der Frau stark an.
• Paaren mit wiederholten Fehlgeburten und/oder erfolglosen IVF-Versuchen in der Vorgeschichte.

Die Vorteile des PGS sind:

• Höhere Schwangerschaftswahrscheinlichkeit
• Geringeres Fehlgeburtsrisiko
• Mehr Vertrauen beim Transfer eines einzigen Embryos, wodurch die mit Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaften verbundenen Risiken vermieden werden
• Weniger IVF-Zyklen bis zum Eintritt einer Schwangerschaft
• Derzeit wird intensiv diskutiert, ob das PGS tatsächlich eine Technik ist, die helfen und die Schwangerschaftsraten erhöhen kann. Grund dafür ist der Mosaizismus der Embryonen, der zu Fehldiagnosen führen kann. Deshalb laufen Studien, um zu klären, ob sich das Präimplantationsscreening in der assistierten Reproduktion etablieren und unfruchtbaren Paaren wirklich helfen kann.

Was die Technologie des PGS betrifft, so bieten zwei neuere Methoden eine deutlich höhere diagnostische Genauigkeit: die vergleichende Genomhybridisierung (comparative genomic hybridization, CGH) und die DNA-Sequenzierung der neuen Generation (New generation sequencing, NGS).

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