Вспомогательные репродуктивные технологии

Бесплодие определяется как неспособность пары добиться зачатия и родить ребёнка после как минимум одного года регулярных половых контактов без контрацепции.

Обследование пары с проблемой фертильности требует методичного подхода, поскольку к бесплодию может приводить множество различных состояний.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ – ЖЕНЩИНА

ГОРМОНАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

• FSH повышается с возрастом, а также у женщин с малым количеством яйцеклеток в яичниках
• LH может быть повышен при синдроме поликистозных яичников
• Эстрадиол
• Пролактин: может быть повышен при нарушениях менструального цикла
• Прогестерон : для подтверждения овуляции на 21-й день 28-дневного цикла
• Оценка функции щитовидной железы и антитиреоидные антитела
• AMH (антимюллеров гормон):Является показателем количества яйцеклеток в яичниках и позволяет прогнозировать ответ яичников на гормональную стимуляцию при применении вспомогательных репродуктивных технологий

КОНТРОЛЬ ОВУЛЯЦИИ

Контроль овуляции играет центральную роль в обследовании женщины, поскольку с ним связана почти 1/3 всех проблем бесплодия. У некоторых женщин овуляция сопровождается определёнными симптомами (лёгкая боль внизу живота, длящаяся несколько часов, или коричневатые выделения из влагалища). Однако у большинства женщин таких симптомов нет. В качестве альтернативы женщина может использовать тест на овуляцию, определяющий уровень некоторых гормонов в моче, или отмечать ежедневные изменения температуры тела и цервикальной слизи. Но поскольку эти методы не считаются достаточно точными, врач может подтвердить овуляцию с помощью ультразвукового исследования, которое проводится 2-3 раза в течение цикла. Кроме того, чтобы подтвердить овуляцию и убедиться в нормальной функции жёлтого тела, рекомендуется определить уровень прогестерона в конкретный день цикла, который укажет врач.

ОЦЕНКА АНАТОМИИ МАТКИ

Состояние полости матки играет очень большую роль в процессе оплодотворения, и её тщательное обследование необходимо, прежде чем делать выводы о возможных причинах бесплодия. В ходе этого обследования можно выявить следующие проблемы:

• Врождённые аномалии матки (например, внутриматочная перегородка, двурогая матка)
• Приобретённые аномалии матки (например, внутриматочные синехии)
•  Полипы, миомы, аденомиоз

Все перечисленные состояния могут быть связаны с трудностями при наступлении беременности или с выкидышами. Для их диагностики мы используем одно или несколько из следующих исследований:

Гинекологическое УЗИ: трансвагинальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов позволяет быстро и безболезненно визуализировать матку. В последние годы мы используем более чувствительный вариант УЗИ — 3D (трёхмерное) гинекологическое УЗИ, которое позволяет с высокой точностью диагностировать врождённые аномалии матки и для этой цели практически заменило магнитно-резонансную томографию.

Гистероскопия: простое исследование, при котором через шейку матки в её полость вводится камера, а женщина в это время находится под седацией. С помощью соответствующего источника света мы можем наблюдать внутреннюю поверхность матки на экране.

Соногистерография: более новый метод визуализации, сочетающий классическое гинекологическое УЗИ (или трёхмерное УЗИ) с введением в полость матки жидкости (а точнее, физиологического раствора). Во время исследования физиологический раствор помогает чётко увидеть внутреннюю поверхность матки и определить, есть ли полип. Так мы можем избежать потенциально ненужной гистероскопии.

ОЦЕНКА ПРОХОДИМОСТИ МАТОЧНЫХ ТРУБ

Нормальная функция маточных труб — необходимое условие для наступления беременности. Проходимость маточных труб оценивается следующими методами:

Гистеросальпингография: старейший метод, применяемый на протяжении десятилетий. Проводится обязательно в рентгенологическом кабинете. Заключается во введении через шейку матки контрастного вещества и рентгеновской визуализации полости матки и маточных труб.

Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (HyCoSy): новейший метод оценки маточных труб, сочетающий эффективность с простотой и безопасностью. Заключается во введении специального контрастного вещества в полость матки и маточные трубы и использовании ультразвука для оценки их проходимости. Иными словами, он работает так же, как классическая гистеросальпингография, но без облучения яичников. Кроме того, он значительно менее болезнен, чем классическая гистеросальпингография, и проводится в привычной обстановке гинекологического кабинета, а не в рентгенологическом кабинете. Помимо этого, данный метод позволяет провести полное исследование матки и яичников в режиме реального времени (real time).

ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ИНФЕКЦИИ

• Гонорея
•  Гарднереллёз
• HIV
• Гепатит B
• Гепатит C
• Цитомегаловирус
• Краснуха
• Токсоплазмоз

ОБСЛЕДОВАНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ – МУЖЧИНА

СПЕРМОГРАММА

Мужской фактор является причиной проблемы примерно в 40% случаев у бесплодных пар..

Мужской фактор оценивается с помощью спермограммы. Если она отклоняется от нормы, может потребоваться повторить её через 1 месяц. Важно собрать полный анамнез, включающий вопросы о заболеваниях, операциях или травмах партнёра, приёме лекарств, перенесённых инфекциях, передающихся половым путём, профессии, курении. Также может потребоваться консультация специализированного уролога.

При патологической спермограмме решением может стать экстракорпоральное оплодотворение — классическим методом IVF, с помощью интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI) или с биопсией яичка. Благодаря этим методам многие пары с бесплодием, обусловленным мужским фактором, обрели собственных детей.

Рекомендации по сбору спермы

Сбор спермы должен проводиться в соответствии со следующими рекомендациями:

• Необходимо воздержание от половых контактов или эякуляции в течение 2 дней. Этот срок рассчитывается без учёта дня полового контакта и дня исследования.
• Сбор обычно проводится в лаборатории.
• Сбор спермы можно провести и дома, при условии что доставка займёт не более одного часа. Во время доставки храните образец при температуре 18 – 30 °C, вдали от солнечных лучей.
• Если сбор проводится дома, сообщите в лабораторию точное время получения образца.
• Перед сбором тщательно вымойте половые органы и руки с мылом и обильно ополосните водой. Наденьте чистое бельё.
• Сбор проводится в стерильный контейнер, который можно приобрести в аптеке.
• Сбор должен проводиться путём мастурбации, без использования презерватива.
• Постарайтесь собрать весь материал в стерильный контейнер, чтобы результат исследования был достоверным. Если это не удалось, сообщите об этом в лабораторию.

Спермограмма – нормальные показатели

• Объём: 2.0ml или больше
• pH: 7.2-8.0
• Концентрация сперматозоидов: 15.000.000/ml или больше
• Общее количество сперматозоидов: не менее 40.000.000 в эякуляте
• Подвижность: 40% с суммарно хорошим и умеренным движением
• Морфология: не менее 3% нормальных форм
• Количество лейкоцитов: менее 1.000.000/ml

ФРАГМЕНТАЦИЯ ДНК (DNA FRAGMENTATION)

Фрагментация ДНК — это разрыв одной или обеих нитей ДНК хромосомы сперматозоида. Когда это происходит, возможна необъяснимая неспособность к зачатию (при нормальной спермограмме) или привычное невынашивание.

Нормальные значения DNA fragmentation — до 25%. К факторам, ответственным за повышенную DNA fragmentation, относятся инфекции, курение, воздействие загрязнителей окружающей среды, пожилой возраст, варикоцеле, недавние эпизоды высокой температуры, а также состояния, способствующие повышению температуры яичек (например, ноутбук на коленях).

Для улучшения показателей DNA fragmentation рекомендуются питание, богатое фруктами и овощами, приём антиоксидантных биологически активных добавок, витамины C, E, коэнзим Q 10, карнитин, селен, цинк, фолиевая кислота, отказ от курения, лечение инфекций. Исследование на фрагментацию ДНК сперматозоидов проводится точно так же, как спермограмма (путём обычного получения спермы у мужчины).

ЦИТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СПЕРМЫ (МЕТОД FISH)

Согласно данным международной литературы, у бесплодных мужчин с нормальным кариотипом периферической крови частота хромосомных аномалий в сперматозоидах выше, чем у мужчин с нормальными показателями спермы. Наиболее частыми хромосомными аномалиями являются, например, ненормальное число половых хромосом или структурные хромосомные аномалии (например, транслокация генетического материала с одной хромосомы на другую). Как следствие, может образовываться больше эмбрионов с хромосомными аномалиями, что снижает шансы на успех попытки экстракорпорального оплодотворения.

 

Показаниями к цитогенетическому исследованию спермы и исследованию апоптоза сперматозоидов являются:

 

Повторные биохимические/неразвивающиеся беременности у женщин младше 35 лет с нормальным кариотипом периферической крови

Эмбрионы низкого качества у женщин младше 35 лет с нормальным кариотипом периферической крови

Неспособность сперматозоидов к оплодотворению

Мужчины, перенёсшие лучевую терапию или химиотерапию

Мужчины с олиго-астено-тератозооспермией

Бесплодие неясного генеза

ЛЕЧЕНИЕ

МОНИТОРИНГ ЦИКЛА

Мониторинг менструального цикла — самая простая форма вспомогательной репродукции. Помощь заключается в наблюдении за ростом фолликулов, определении времени овуляции и планировании полового контакта. Мы не проводим медикаментозную стимуляцию яичников, поэтому это наиболее естественный способ вспомогательной репродукции

Процедура: в норме каждая женщина каждый месяц вырабатывает и высвобождает одну яйцеклетку. При цикле продолжительностью 28-30 дней овуляция (то есть выход яйцеклетки из яичника) происходит между 12-м и 16-м днём цикла. При мониторинге менструального цикла УЗИ проводится на 10-й день цикла (1-й день — первый день менструации). Это УЗИ покажет размер доминантного фолликула, а также толщину и структуру эндометрия.

Когда диаметр фолликула достигает 16 миллиметров, женщине рекомендуют начать ежедневно использовать тесты на овуляцию, которые можно приобрести в аптеке. Когда тест на овуляцию становится положительным, паре рекомендуют иметь половые контакты в течение следующих трёх дней, начиная с дня положительного теста.

Каким женщинам показан этот вид лечения?

•  Женщинам с регулярным менструальным циклом (28-30 дней) и ежемесячной овуляцией
•  Женщинам с бесплодием неясного генеза небольшой продолжительности (менее 6 месяцев)
•  Женщинам без других гормональных или анатомических проблем

Преимущества

• Это самая простая форма вспомогательной репродукции
• Женщина вообще не принимает лекарств
• Нет вероятности многоплодной беременности (поскольку стимуляция яичников не проводится)
• Стоимость лечения очень низкая

Недостатки

• Частота наступления беременности довольно низкая (менее 10%)
• Паре нужно набраться терпения, так как для наступления зачатия этим методом может потребоваться больше времени.

ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ

Это процедура стимуляции овуляции, цель которой — увеличить число яйцеклеток, высвобождающихся за цикл, и максимально повысить шансы на зачатие. При нерегулярном менструальном цикле или установленной ановуляции мы используем препараты для индукции овуляции, такие как кломифена цитрат или, в качестве альтернативы, летрозол (FEMARA).

Показания

Женщины с ановуляцией (с проведением регулярного трансвагинального УЗИ)

Мягкая стимуляция яичников у женщин со слабым ответом на классическую стимуляцию (poor responders)

Возраст младше 35 лет

Случаи, когда по медицинским причинам классическая стимуляция яичников недопустима

Женщины с раком молочной железы в анамнезе (летрозол / Femara)

Процедура контролируется с помощью регулярных трансвагинальных УЗИ и анализов крови на гормоны, чтобы оценивать эффект гормональных препаратов и индивидуально подбирать дозировку в зависимости от результатов обследований.

Кломифена цитрат: Кломифена цитрат — вещество, которое связывается с эстрогеновыми рецепторами головного мозга, в результате чего мозг получает ложный сигнал о нехватке эстрогенов. Этот сигнал побуждает мозг вырабатывать через гипофиз большее количество эндогенных гонадотропинов (FSH, LH), чем в естественном цикле, а те, в свою очередь, стимулируют яичники к развитию более чем одного фолликула.

Обычно его назначают с 3-го по 7-й день цикла в дозе 100mg в сутки; если ответ яичников недостаточен, дозу увеличивают до 150mg. Зрелыми считаются фолликулы со средним диаметром более 18mm; в этот момент вводится гормон хорионический гонадотропин hCG для финального созревания фолликулов, что через 32-36 часов приводит к спонтанной овуляции. Если после 4-6 циклов лечения беременность не наступает, применяют более сильные препараты, например гонадотропины.

Преимущества этого лечения — низкая стоимость и простота приёма, а к недостаткам относятся низкая частота наступления беременности (8-15% за цикл), вероятность двойни или внематочной беременности, вероятность гиперстимуляции яичников, неэффективность препарата и все побочные эффекты, например вазомоторные симптомы и изменение вязкости цервикальной слизи.

Летрозол (FEMARA): Это вещество избирательно подавляет фермент ароматазу и резко снижает выработку эстрогенов в тканях. Основное показание — дополнительное назначение женщинам, перенёсшим операцию по поводу рака молочной железы, чтобы защитить их от вырабатываемых организмом гормонов.

Способность подавлять выработку эстрогенов используется и при лечении бесплодия для индукции овуляции.. Низкий уровень эстрогенов заставляет гипофиз вырабатывать большее количество эндогенных гонадотропинов (FSH, LH), чем в естественном цикле, а те, в свою очередь, стимулируют яичники к развитию более чем одного фолликула.

Обычно его назначают с 3-го по 7-й день цикла в дозе 4mg в сутки; если ответ яичников недостаточен, дозу увеличивают до 6mg. Зрелыми считаются фолликулы со средним диаметром более 18 mm; в этот момент вводится гормон хорионический гонадотропин hCG для финального созревания фолликулов, что через 32-36 часов приводит к спонтанной овуляции.

Преимущества этого лечения — низкая стоимость, простота приёма и безопасность применения у женщин с раком молочной железы. К недостаткам относятся низкая частота наступления беременности (8-15% за цикл), вероятность двойни или внематочной беременности, вероятность гиперстимуляции яичников, неэффективность препарата и другие побочные эффекты, главные из которых — головная боль и общая слабость.

В отличие от кломифена цитрата, летрозол не изменяет свойства цервикальной слизи, поэтому его применение не обязательно сопровождать внутриматочной инсеминацией.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ ИНСЕМИНАЦИЯ

Внутриматочная инсеминация (IUI) — это введение сперматозоидов непосредственно в полость матки; её цель — увеличить число сперматозоидов, попадающих в маточные трубы, и тем самым облегчить оплодотворение яйцеклеток. Независимо от того, свежий образец спермы или размороженный, его необходимо обработать, чтобы отделить жизнеспособные (подвижные) сперматозоиды от остальных компонентов семенной жидкости. Если семенную жидкость не обработать надлежащим образом и ввести в матку в исходном виде, вещества, известные как простагландины, могут вызвать сокращение матки и изгнание введённого материала, а также повышается риск инфекции.

Процедура инсеминации относительно проста и не вызывает у пациентки боли или выраженного дискомфорта. Сначала врач вводит влагалищное зеркало, чтобы обеспечить наилучший доступ к наружному зеву шейки матки. После промывания влагалища через шейку в матку вводится тонкий гибкий катетер. Его точное положение уточняется с помощью трансабдоминального УЗИ. Сперматозоиды медленно вводятся в центр полости матки, а ультразвуковое исследование подтверждает успешное введение.

Очевидный недостаток инсеминации, проводимой после гормональной стимуляции яичников, — вероятность многоплодной беременности и связанных с ней рисков, таких как гиперстимуляция яичников, преждевременные роды и повышенная частота выкидышей.

Частота успеха зависит от возраста, характера проблемы фертильности у пары и от того, включает ли лечение стимуляцию яичников (большее число яйцеклеток) или проводится в естественном цикле (только одна яйцеклетка). В среднем частота успеха при внутриматочной инсеминации составляет 20% на каждую новую попытку.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (IVF) В ЕСТЕСТВЕННОМ ЦИКЛЕ

 Первое успешное экстракорпоральное оплодотворение в Манчестере в 1978 году было проведено в естественном цикле. Хотя в последующие годы применение препаратов для стимуляции яичников во многом изменило ситуацию, в последнее время метод естественного цикла всё чаще используется как альтернатива медикаментозной стимуляции

Естественный цикл — это метод, при котором мы не назначаем препараты для стимуляции яичников и получения большого количества яйцеклеток, как при классическом ЭКО. Вместо этого мы наблюдаем за фолликулом, который женщина в норме вырабатывает сама в течение цикла.

Наблюдение проводится с помощью трансвагинального УЗИ, а также определения гормонов в крови. Когда фолликул достаточно вырастает — примерно до 16-17 миллиметров, — делается одна инъекция гонадотропина для его финального созревания (Pregnyl, Ovitrelle ), а через 36-38 часов проводится пункция фолликула. После получения яйцеклетки и её оплодотворения полученный эмбрион переносится в матку классическим методом переноса эмбрионов через 2-3 дня после пункции.

Преимущество естественного цикла в том, что мы не назначаем препараты для стимуляции яичников. Хотя препараты для ЭКО применяются уже 25 лет и, по имеющимся данным, не связаны с последствиями для здоровья, многие женщины не решаются на инъекции гормонов. При методе естественного цикла этап стимуляции пропускается, и единственными используемыми препаратами являются неинъекционные средства после пункции, которые призваны повысить вероятность имплантации эмбриона в матке и наступления беременности.

Кроме того, удаётся избежать основных осложнений классического ЭКО: синдрома гиперстимуляции яичников и многоплодной беременности.

Этот метод применяется у женщин, которые либо не могут принимать препараты по различным медицинским причинам, либо слабо на них отвечают (Poor responders). Его также можно использовать у женщин, имеющих несколько неудачных попыток с эмбрионами низкого качества.

Недостаток естественного цикла в том, что частота успеха этого метода заметно ниже, чем при классическом ЭКО с медикаментозной стимуляцией. Вероятность того, что при пункции будет получена яйцеклетка, она оплодотворится и в лаборатории разовьётся эмбрион хорошего качества, составляет примерно 50-60%. После переноса качественного эмбриона вероятность беременности может приближаться к 35% — всегда в зависимости от возраста женщины.

Подводя итог, метод естественного цикла может применяться с довольно хорошими показателями успеха как у женщин, которые не хотят принимать препараты для стимуляции яичников, так и у женщин со слабым ответом на препараты.

ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (IVF) СО СТИМУЛЯЦИЕЙ (С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРЕПАРАТОВ)

Для многих пар с проблемами фертильности экстракорпоральное оплодотворение (in vitro fertilization – IVF) — наилучшее решение для наступления беременности. Его можно применять при самых разных причинах бесплодия, таких как лёгкие нарушения спермы, эндометриоз, повреждения маточных труб или бесплодие неясного генеза. При классическом ЭКО яйцеклетки оплодотворяются сперматозоидами в условиях лаборатории (а не в маточных трубах женщины). Оплодотворение может быть достигнуто либо классическим ЭКО (IVF), либо методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI).

История IVF

Роберту Г. Эдвардсу (Robert G. Edwards) было суждено стать самым знаменитым биологом своего времени, когда 25 июля 1978 года он вместе с хирургом-акушером Патриком Стептоу (Patrick Steptoe) и акушеркой Джин Пёрди (Jane Purdie) объявил в Англии о рождении Луизы Браун (Louise Brown) — первого «ребёнка из пробирки» .С тех пор развитие было стремительным: настоящей революцией стало сообщение об успешной интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI) в 1992 году (Palermo) и её разновидностях — MESA (Silber & Asch, 1992) и TESE (Schoyssman, 1993). Считается, что мужской фактор бесплодия был практически преодолён.В Греции первый ребёнок, зачатый методом ЭКО, родился 20 января 1982 года и стал 13-м «ребёнком из пробирки» в мире.

Этапы экстракорпорального оплодотворения – процедура

Цикл лечения методом ЭКО включает следующие этапы:

Обследование и диагностика бесплодия

Предварительные обследования

Медикаментозная стимуляция яичников (12-14 дней) для роста множества фолликулов. Тип протокола мы выбираем с учётом особенностей цикла каждой женщины , возраста, предыдущих попыток и других оцениваемых нами факторов

Мониторинг с помощью серии УЗИ и гормональных исследований. Мониторинг проводится каждые два – три дня, чтобы оптимизировать суточную дозу препаратов и добиться наилучшего результата Вашей попытки

Индукция финального созревания яйцеклеток (однократная вечерняя инъекция). В день, когда фолликулы достаточно созрели, вводится последняя инъекция, которая запускает финальное созревание яйцеклеток и овуляцию

Пункция фолликулов (забор яйцеклеток). Яйцеклетки извлекаются из яичников трансвагинально путём пункции под постоянным ультразвуковым контролем. Пункция длится недолго (10-30 минут) и практически безболезненна, так как проводится под седацией

Получение спермы. При азооспермии рекомендуется биопсия яичек (TESE)

Оплодотворение яйцеклеток сперматозоидами. На этом лабораторном этапе яйцеклетки соединяются со сперматозоидами. Если параметры спермы в норме, в качестве метода оплодотворения выбирают классическое ЭКО. При классическом методе никакого вмешательства не проводится. Для многих пар с низким качеством спермы, когда сперматозоид не способен самостоятельно оплодотворить яйцеклетку, выбирают метод интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection), который позволяет успешно оплодотворить яйцеклетки даже в сложных случаях тяжёлой олигоастенотератозооспермии. На следующий день эмбриолог проверяет и фиксирует долю нормально оплодотворённых яйцеклеток

Культивирование эмбрионов После оплодотворения эмбрионы культивируют в лаборатории 2 – 6 дней, до стадии бластоцисты. Правильное деление их клеток — основной критерий их качества

Перенос эмбрионов Выбор лучших эмбрионов и их перенос в полость матки . Через два–шесть дней после пункции эмбрионы переносят в матку. Это безболезненная процедура, не требующая седации. С помощью тонкого катетера эмбрионы переносят в полость матки

Тест на беременность (через 13 дней после переноса эмбрионов — анализ крови на гормон бета-хорионический гонадотропин)

Подтверждение клинической беременности с помощью трансвагинального УЗИ (через 4 недели после переноса эмбрионов).

Подтверждение прогрессирующей беременности на 12-й неделе беременности, то есть через 10 недель после переноса эмбрионов.

Дополнительные процедуры (в зависимости от анамнеза)

Криоконсервация эмбрионов или яйцеклеток.  Криоконсервация позволяет сохранять яйцеклетки, сперматозоиды и эмбрионы в течение длительного времени (пять лет и более). При использовании нового метода замораживания ,витрификации, частота выживаемости и наступления беременности, по-видимому, выше, чем при программном медленном замораживании

Вспомогательный хэтчинг (Assisted Hatching), это лабораторная методика, облегчающая выход эмбриона из оболочки. Рекомендуется, когда блестящая оболочка эмбрионов толстая или плотная, для криоконсервированных эмбрионов , а также женщинам с предыдущими неудачными попытками

Преимплантационная генетическая диагностика (PGD) для выявления генетических аномалий и преимплантационный скрининг (PGS) новым методом array CGH, у пациентов, которым это необходимо.

ПОДГОТОВКА ЭНДОМЕТРИЯ И ПЕРЕНОС БЛАСТОЦИСТ

Уже много лет пары, проходящие лечение методом ЭКО, имеют возможность заморозить и криоконсервировать избыточные эмбрионы, которые не были перенесены в матку по окончании лечения. Эмбрионы хранятся в жидком азоте и могут быть использованы позднее.

Криоконсервация эмбрионов проводится новым методом витрификации (vitrification) после того, как эмбрионы достигают стадии бластоцисты (5-й или 6-й день), — так мы гарантируем, что на хранение будут помещены только эмбрионы с хорошим потенциалом развития. Когда принимается решение их использовать, эмбрионы размораживают и на подходящей стадии цикла женщины переносят в полость матки.

ПОЛУЧЕНИЕ СПЕРМЫ С ПОМОЩЬЮ БИОПСИИ ЯИЧКА ИЛИ ПРИДАТКА ЯИЧКА

Хирургическое получение сперматозоидов (TESE)

Хирургическое получение сперматозоидов рекомендуется при азооспермии, неспособности к эякуляции или при неудаче электростимуляционной эякуляции. Вмешательство проводится под внутривенной или местной анестезией. Полученная ткань яичка подвергается специальной обработке эмбриологом с целью поиска сперматозоидов. После выделения подвижных сперматозоидов яйцеклетки оплодотворяют методом ICSI. Избыток сперматозоидов можно заморозить для использования в будущем. Существуют различные методы хирургического получения сперматозоидов — как из придатка яичка, так и из самого яичка.

Получение сперматозоидов из придатка яичка

• Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): рекомендуется при обструктивной азооспермии с нормальным сперматогенезом. Включает хирургическое вскрытие придатка яичка под микроскопом и аспирацию его содержимого для поиска сперматозоидов.
• Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): рекомендуется при обструктивной азооспермии с нормальным сперматогенезом. Выполняется путём пункции придатка яичка иглой 19-21G.

Получение сперматозоидов из яичка

• Тонкоигольная аспирация (fine needle aspiration – FNA): рекомендуется при обструктивной азооспермии с нормальным сперматогенезом. Выполняется путём пункции яичка тонкой иглой 21G.
• Аспирация сперматозоидов из яичка (testicular sperm aspiration-TESA): рекомендуется при обструктивной азооспермии с нормальным сперматогенезом.
• Биопсия яичка (testicular sperm extraction – TESE): рекомендуется при обструктивной и необструктивной азооспермии; включает открытую биопсию и забор небольших фрагментов ткани яичка.

Методы аспирации сперматозоидов из придатка яичка (MESA, PESA) или из яичка (TESA) проще, однако в значительной степени выполняются «вслепую» и могут повреждать ткань яичка, вызывая гематому, фиброз и атрофию яичка. Биопсия яичка (TESE) рассматривается в международной литературе как наиболее эффективный метод поиска сперматозоидов и сопровождается меньшей частотой осложнений.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ – ХРАНЕНИЕ СПЕРМЫ И ТКАНИ ЯИЧКА

Историческая справка

Впервые о возможности замораживания спермы сообщил Спалланцани (Spallanzani) в 1776 году после успешных опытов по замораживанию и размораживанию человеческой спермы в снегу. Однако по-настоящему первое замораживание спермы было проведено в 1949 году, когда Полж (Polge) и его коллеги обнаружили криопротекторное действие глицерина на сперму птиц, замороженную при -76 градусах Цельсия. Затем, в 1953 году, Шерман (Sherman) и Бундж (Bunge) первыми заморозили человеческую сперму в 10% растворе глицерина на сухом льду. Первая беременность с использованием сперматозоидов, замороженных в растворе глицерина и жидком азоте, была достигнута той же исследовательской группой несколько лет спустя. В 1970-х годах появились первые банки криоконсервации человеческой спермы, а рождение в 1979 году первого ребёнка после ЭКО — Луизы Браун (Louis Brown) — дало новый импульс совершенствованию методов замораживания спермы.

Как проводится криоконсервация (замораживание) спермы?

Сперму можно заморозить с помощью соответствующей процедуры и хранить в сосудах с азотом при -196 градусах Цельсия. Наиболее распространённый метод заключается в добавлении к сперме необходимого объёма криопротектора, например глицерина в концентрации 5 – 10 %, с последующим замораживанием образца с использованием программного замораживателя или без него. В последние годы для совершенствования метода криоконсервации применялись и более сложные растворы, содержащие помимо глицерина и другие вещества, такие как яичный желток, соевый лецитин, аминокислоты и цитрат, хотя существенных изменений в результатах при этом не отмечено. Замороженная сперма может храниться, не теряя своих свойств и оплодотворяющей способности, многие годы и даже десятилетия.

Показания и преимущества криоконсервации спермы.

• Мужчинам, которым предстоит химиотерапия или лучевая терапия по поводу онкологического заболевания, что, как ожидается, существенно повлияет на их фертильность. Мужчинам, которым предстоит орхиэктомия или простатэктомия по поводу доброкачественной или злокачественной опухоли, — чтобы сохранить фертильность в будущем.
• Мужчинам, которым предстоит стерилизация (вазэктомия — перевязка семявыносящих протоков), чтобы сохранить возможность иметь детей.
• Мужчинам с нездоровым образом жизни — интенсивное курение, ежедневное употребление большого количества алкоголя, ежедневное воздействие профессиональных факторов риска (химические вещества, излучение, чрезмерная жара), — которые хотят с помощью криоконсервации спермы сохранить свою фертильность на отдалённое будущее.
• Парам, проходящим циклы ЭКО, когда муж не сможет лично присутствовать в день пункции фолликулов (дальние командировки, непредвиденные обстоятельства на работе) и т. п.
• Мужчинам с эректильной дисфункцией, не способным к эякуляции, или с полным отсутствием сперматозоидов в эякуляте можно провести забор сперматозоидов непосредственно из придатка яичка и яичка, а полученные сперматозоиды заморозить для использования в будущем, сохранив таким образом фертильность пациента.
• У мужчин, перенёсших травму (травму позвоночника) и часто не способных к эякуляции, количество и качество спермы со временем снижаются. В таких случаях как можно более раннее хранение спермы может в значительной мере защитить их фертильность.
• Мужчинам, которые хотят стать отцами позднее и желают в качестве меры предосторожности сохранить свой репродуктивный потенциал.
• Мужчинам, успешно прошедшим лечение для улучшения качества спермы, но с малой вероятностью сохранить достигнутый результат: с помощью криоконсервации они могут заморозить сперму, удовлетворительную по количеству и качеству на данный момент.
• Мужчинам с тяжёлой олигоастенозооспермией, когда требуется накопление материала из нескольких эякулятов.

Это сделало возможным создание банков спермы и использование донорской спермы в любой момент для пар, сталкивающихся с тяжёлой проблемой азооспермии.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЭМБРИОНОВ

Экстракорпоральное оплодотворение с момента начала его применения в 1978 году стало важнейшим научным открытием в лечении бесплодия. Достижения с тех пор подняли эффективность метода на очень высокий уровень. Важную роль в этом сыграла разработка нового инновационного метода криоконсервации эмбрионов — витрификации (vitrification). Метод витрификации позволяет надёжно сохранять эмбрионы, обеспечивая выживаемость после размораживания более 98%!

Высокая эффективность нового метода криоконсервации позволила специалистам внедрить новые, более эффективные подходы в практику ЭКО.

Один из таких перспективных и важных подходов, который в последние годы всё шире распространяется в мире, — плановая криоконсервация эмбрионов и их перенос в следующем цикле.

В некоторых случаях во время цикла ЭКО может выясниться, что эндометрий не находится в идеальном для имплантации состоянии. Факторами, способными повлиять на функцию эндометрия и, следовательно, на процесс имплантации, могут быть сами препараты, используемые при ЭКО, синдром гиперстимуляции яичников, а также патологические находки, выявленные во время лечения, например полип эндометрия, слишком тонкий эндометрий и т. д. Сегодня благодаря методу витрификации можно криоконсервировать все эмбрионы на необходимый срок, пока не будут обеспечены идеальные условия в эндометрии перед переносом драгоценных эмбрионов. Плановая криоконсервация эмбрионов и перенос в следующем цикле — новый современный подход, позволяющий переносить эмбрионы только тогда, когда состояние эндометрия идеально, и тем самым максимально повышать вероятность беременности.

Сохранение избыточных эмбрионов, полученных в цикле ЭКО, — известный и признанный метод на протяжении многих лет. Однако благодаря витрификации эффективность сохранения эмбрионов стала максимальной! Почти 100% эмбрионов выживают после размораживания и остаются столь же способными привести к беременности, как и свежие эмбрионы. Эта новая передовая возможность позволяет паре завершить формирование семьи без необходимости повторных курсов лечения и воплощает принцип: «один курс стимуляции — одна семья»!

Накопленный опыт показывает, что результаты имплантации эмбрионов, криоконсервированных методом витрификации, так же хороши, как и при переносе свежих эмбрионов, а в некоторых случаях даже лучше — благодаря обеспечиваемым нами идеальным условиям эндометрия! Как криоконсервация избыточных эмбрионов, так и плановая криоконсервация эмбрионов с переносом в следующем цикле — мощные инструменты индивидуального лечения каждой пары.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ ЯЙЦЕКЛЕТОК – СОХРАНЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ

Криоконсервация неоплодотворённых яйцеклеток — метод, который недавно начал применяться в области вспомогательной репродукции; он используется в таких случаях, как:

• Женщины с преждевременной недостаточностью яичников
• Женщины, которым предстоит онкологическое лечение с повышенным риском утраты фертильности
•  Женщины, которые хотят сохранить фертильность и откладывают создание семьи
•  Пары, которые по этическим или религиозным причинам хотят избежать замораживания эмбрионов

Первая беременность из замороженных яйцеклеток была достигнута Ченом (Chen) в 1986 году. С тех пор в мире родилось немного детей, поскольку процедура замораживания неоплодотворённых яйцеклеток методом медленного замораживания не давала высоких показателей успеха. Главной причиной была сложность криоконсервации клеток с высоким содержанием воды, к которым относятся яйцеклетки.

Напротив, недавно применяемый метод витрификации (vitrification), согласно данным международной литературы, по-видимому, может успешно использоваться для криоконсервации неоплодотворённых яйцеклеток. Выживаемость яйцеклеток после размораживания превышает 90%, частота оплодотворения составляет около 70%, а частота наступления беременности — более 40%. Для получения яйцеклеток для криоконсервации женщина проходит гормональную стимуляцию яичников, как и при ЭКО. Процедура длится примерно 9-12 дней, в течение которых через регулярные промежутки проводятся УЗИ и анализы крови. Как только яйцеклетки достаточно созреют, их извлекают тонкой иглой, вводимой через влагалище под ультразвуковым контролем. Процедура не болезненна, длится недолго, и женщина находится под седацией — разновидностью лёгкого наркоза. Полученные яйцеклетки сразу же замораживают при -196 градусах Цельсия, и они хранятся до тех пор, пока женщина не решит, что настал подходящий момент стать матерью»

Криоконсервация неоплодотворённых яйцеклеток — весьма многообещающий метод, отвечающий современным условиям жизни женщин в Греции, и, по-видимому, он может многое дать области вспомогательной репродукции

ДОНОРСТВО ЯЙЦЕКЛЕТОК

ЭКО с использованием донорских яйцеклеток показано женщинам, которые:

• Столкнулись с преждевременной менопаузой
• Имеют в анамнезе повторные неудачные попытки ЭКО
• Повторные выкидыши в анамнезе
• Низкое качество яйцеклеток в анамнезе
• Наследственное заболевание в анамнезе

Это научно обоснованная процедура с превосходными результатами: в специализированных центрах частота успеха превышает 50%.

В центре, с которым мы сотрудничаем, эта методика применяется более 15 лет с превосходными результатами, ответственно и с соблюдением особенно строгих научных и этических критериев.

Согласно греческому законодательству, действующему с 2005 года, донорами являются здоровые гречанки в возрасте до 35 лет, которые в рамках собственной попытки лечения и добровольного донорства или разделения (eggsharing) яйцеклеток анонимно соглашаются передать определённое количество яйцеклеток.

Доноры предоставляют подробный личный и семейный анамнез и проходят обследование на

• инфекционные заболевания (гепатит, СПИД, сифилис и т. д.),
• гематологические заболевания (средиземноморская анемия, муковисцидоз),
• наличие хромосомных аномалий (кариотипирование).

Кроме того, подбирается сходство внешних данных обеих женщин.

Реципиентка яйцеклеток должна пройти обследование для подтверждения нормального состояния матки, а также соответствующую гормональную подготовку матки к приёму эмбрионов. Срок ожидания донорских яйцеклеток составляет от 5 до 6 месяцев.

СУРРОГАТНОЕ МАТЕРИНСТВО

К суррогатному материнству прибегают женщины, которым по медицинским показаниям удалили матку — сохранив, однако, яичники удалили матку (но сохранили яичники) –#8211; или у которых матка не функционирует должным образом, либо есть иная причина, не позволяющая им выносить беременность. В таких случаях привлекается другая женщина, в матку которой переносят эмбрион или эмбрионы, полученные из оплодотворённой яйцеклетки первой женщины и спермы её партнёра. Ключевую роль в этой процедуре играют две женщины — биологическая мать и суррогатная мать, или «вынашивающая мать», которая вынашивает эмбрион первой и затем рожает ребёнка.

Существуют различные генетические или приобретённые заболевания и нарушения, которые могут сделать беременность невозможной и привести к выбору суррогатного материнства. Характерные примеры:

● Гистерэктомия (хирургическое удаление матки по медицинским показаниям)
● Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (MRKH)
● Перенесённые травмы и рубцы на матке
● Множественная миома матки
● Некоторые заболевания, при которых беременность сопряжена с риском (болезни сердца, заболевания почек и др.4)
● Многократные выкидыши
● Многократные неудачные попытки экстракорпорального оплодотворения
● Опасные осложнения при предыдущей беременности
● Синдром Ашермана (множественные внутриматочные синехии)

Законодательство и суррогатное материнство

Согласно действующему в Греции закону о вспомогательной репродукции, вынашивание эмбриона пары третьей женщиной допускается только по решению суда. Заявление может подать исключительно женщина, которая хочет иметь ребёнка, но по медицинским причинам не может его выносить; при этом обязательным условием является то, что ей не исполнилось 50 лет. Кроме того, необходимы определённые документы — медицинские заключения, — однозначно подтверждающие невозможность вынашивания беременности.

Соответствующие требования к суррогатной матери: её возраст должен составлять от 25 до 45 лет, у неё должен быть как минимум один собственный ребёнок, и она должна была перенести не более двух кесаревых сечений. Кроме того, чтобы убедиться в её пригодности, проводятся диагностические обследования и психологическая оценка. Общее условие для обеих женщин — проживание в Греции. Крайне важно подчеркнуть, что любое материальное вознаграждение категорически запрещено.

Подводя итог, законодательство в Греции очень конкретно, но в целом достаточно благоприятно. Всегда необходимо юридическое сопровождение, чтобы избежать возможных осложнений в ходе процедуры. Также для защиты всех сторон должен быть составлен частный договор между парой, центром и суррогатной матерью.

Выбор суррогатного материнства может по-настоящему изменить Вашу жизнь. Информации много, а процедуры детально регламентированы, но каждый шаг того стоит. Мы здесь, чтобы пройти этот путь вместе с Вами!

ГЕНЕТИКА

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННАЯ ГЕНЕТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Преимплантационная генетическая диагностика (PGD) — это лабораторная процедура, проводимая перед переносом эмбрионов с целью выявления у эмбриона наследственных генетических заболеваний. Так мы можем обнаружить генные мутации, связанные с определёнными заболеваниями, ещё до этапа переноса эмбрионов и имплантации, что позволяет предотвратить болезни до начала беременности и, следовательно, способствовать рождению здоровых детей. Ведётся поиск конкретных генных мутаций (методом PCR), ответственных за развитие у эмбриона известных врождённых и наследственных заболеваний. Методика может применяться на стадии неоплодотворённой зрелой яйцеклетки (биопсия 1-го полярного тельца), эмбриона 3-го дня (биопсия бластомера) или бластоцисты (биопсия трофэктодермы).

PGD показана следующим пациентам:

• Пары — носители моногенного или сцепленного с полом заболевания.
• Пары, желающие рождения HLA-совместимого ребёнка, который станет донором костного мозга для другого больного ребёнка в семье.

Примеры заболеваний, при которых применяется преимплантационная генетическая диагностика, — бета-талассемия, муковисцидоз и др. Благодаря постоянному прогрессу генетики ожидается выявление всё большего числа генов, ответственных за определённые наследственные заболевания, что позволит предотвращать ещё больше болезней, включая некоторые формы рака.

Преимплантационная генетическая диагностика имеет преимущество перед обычными методами пренатальной диагностики, то есть амниоцентезом и биопсией хориона, поскольку позволяет избежать возможного прерывания беременности, если исследование выявит у плода конкретное заболевание. Наконец, следует ясно понимать, что метод ищет определённые заболевания и не исключает рождения ребёнка с генетическим нарушением другого рода.

ПРЕИМПЛАНТАЦИОННЫЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ СКРИНИНГ (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (преимплантационный генетический скрининг – Preimplantation genetic screening)

Цель PGS — выявить структурные или числовые хромосомные аномалии (анеуплоидии), включая хромосомные делеции, дупликации или транслокации, у эмбрионов пар, о которых известно, что они эуплоидны. От 40 до 60% преимплантационных эмбрионов анеуплоидны, что может объяснять относительно низкую эффективность имплантации как при естественном зачатии, так и при ЭКО. Основные показания к применению PGS в программах IVF включают поздний репродуктивный возраст женщины, повторные неудачи имплантации и привычное невынашивание. Успех PGS в значительной степени зависит от технического мастерства, качества эмбриона и наличия мозаицизма у преимплантационных эмбрионов. Выделенные клетки исследуют на структурные или числовые аномалии ряда хромосом с помощью цитогенетических методов (флуоресцентная гибридизация in situ, FISH). Сегодня биопсия эмбрионов 3-го дня является наиболее распространённым методом. Однако биопсия бластоцист быстро становится предпочтительным методом благодаря меньшей вероятности мозаицизма и большему количеству ДНК, доступной для диагностики.

PGS показан следующим пациентам:

• Пары, в которых женщина старшего репродуктивного возраста. Более половины эмбрионов, полученных от женщин в возрасте 35-40 лет, имеют хромосомные аномалии. Этот показатель значительно возрастает с увеличением возраста женщины.
• Пары с привычным невынашиванием и/или неудачными попытками ЭКО в анамнезе.

Преимущества PGS:

• Более высокая вероятность беременности
• Сниженный риск выкидыша
• Больше уверенности при переносе одного эмбриона, что позволяет избежать рисков, связанных с двойней или многоплодной беременностью
• Меньшее число циклов IVF, необходимых для наступления беременности
• Сегодня ведутся активные дискуссии о том, действительно ли PGS способен помочь и повысить частоту наступления беременности. Это связано с мозаицизмом эмбрионов, который может приводить к ошибочному диагнозу. Поэтому продолжаются исследования, призванные установить, может ли преимплантационный генетический скрининг утвердиться в области вспомогательной репродукции и реально помочь бесплодным парам.

Что касается технологии PGS, два более новых метода, обеспечивающих значительно более высокую диагностическую точность, — сравнительная геномная гибридизация (comparative genomic hybridization, CGH) и секвенирование ДНК нового поколения (New generation sequencing, NGS).

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ

ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЁМ