АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ

Безплодието се определя като невъзможността една двойка да постигне зачеване и да има дете след поне една година редовни полови контакти без контрацептивна защита.

Изследването на двойка с проблем със забременяването изисква методична оценка поради многообразието от състояния, които могат да доведат до безплодие.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ФЕРТИЛИТЕТА – ЖЕНА

ХОРМОНАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• FSH се повишава с възрастта, както и при жени с малко яйцеклетки в яйчниците
• LH може да бъде повишен при синдрома на поликистозните яйчници
• Естрадиол
• Пролактин: може да бъде повишен при нарушения на цикъла
• Прогестерон :за проверка на овулацията на 21-вия ден от 28-дневен цикъл
• Изследване на щитовидната функция и антитиреоидни антитела
• АМХ (Анти-Мюлеров хормон) :Той е показател за броя на яйцеклетките в яйчниците и предсказва отговора на яйчниците при хормоналната им стимулация в случаите на асистирана репродукция

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ОВУЛАЦИЯТА

Проследяването на овулацията има централна роля в изследването на жената, тъй като е свързано с почти 1/3 от всички проблеми с безплодието. Някои жени имат определени симптоми по време на овулация (лека болка в корема, продължаваща няколко часа, или кафеникаво течение от влагалището). Мнозинството от жените обаче нямат такива симптоми. Като алтернатива жената може да използва тест за овулация, който измерва определени хормони в урината, или да отбелязва ежедневните промени в телесната температура и в цервикалната слуз. Тъй като тези методи не се смятат за особено точни, лекарят може да потвърди овулацията чрез ултразвуково изследване, извършвано 2-3 пъти по време на цикъла. Освен това, за да се потвърди овулацията и да се установи правилната функция на жълтото тяло, се препоръчва изследване на прогестерона в онзи конкретен ден от цикъла, който ще посочи лекарят.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА АНАТОМИЯТА НА МАТКАТА

Средата в матката играе изключително важна роля в процеса на зачеване и задълбоченото ѝ изследване е необходимо, преди да се правят изводи за възможните причини за безплодието. Възможните проблеми, които можем да открием при това изследване, са:

• Вродени аномалии на матката (напр. маточна преграда, двурога матка)
• Придобити аномалии на матката (напр. вътрематочни сраствания)
•  Полипи, фиброиди (миоми), аденомиоза

Всички изброени могат да бъдат свързани с трудности при забременяване или със спонтанни аборти. За тяхното диагностициране използваме едно или повече от следните изследвания:

Гинекологичен ултразвук: трансвагиналното гинекологично ултразвуково изследване на вътрешните полови органи осигурява незабавен и безболезнен образ на матката. През последните години използваме по-чувствителна форма на ултразвук – 3D (триизмерния) гинекологичен ултразвук, който ни позволява да диагностицираме с голяма точност вродените аномалии на матката и на практика е заменил – за тази цел – магнитния резонанс.

Хистероскопия: това е лесно изследване, при което в маточната кухина се въвежда камера през шийката на матката, докато жената е под седация. С помощта на подходящ източник на светлина можем да наблюдаваме вътрешността на матката на екран.

Хидросонография: по-нов образен метод, който съчетава класическия гинекологичен ултразвук (или триизмерния ултразвук) с въвеждане на течност (по-точно физиологичен разтвор) в матката. При това изследване физиологичният разтвор ни помага ясно да видим вътрешността на матката и да диагностицираме дали има полип или не. По този начин можем да избегнем една потенциално ненужна хистероскопия.

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ПРОХОДИМОСТТА НА МАТОЧНИТЕ ТРЪБИ

Добрата функция на маточните тръби е необходимо условие за постигане на бременност. Проходимостта на маточните тръби се проверява със следните методи:

Хистеросалпингография: най-старият метод, използван от десетилетия. Задължително се извършва в рентгенова лаборатория. Състои се във вкарване на контрастна течност през шийката на матката и рентгеново изобразяване на маточната кухина и маточните тръби.

Хистеросалпинго-контрастна сонография (HyCoSy): най-новият метод за изследване на маточните тръби, който съчетава ефективност с простота и безопасност. Състои се във въвеждане на специално контрастно вещество в маточната кухина и в тръбите и използване на ултразвук за диагностициране на проходимостта им. С други думи, действа по същия начин като класическата хистеросалпингография, но без проблема с облъчването на яичниците. Освен това е много по-малко болезнена от класическата хистеросалпингография и се провежда в познатата среда на гинекологичен кабинет, а не в рентгенова лаборатория. Освен това с този метод можем да направим пълно изследване на матката и яйчниците в реално време (real time).

ИЗСЛЕДВАНЕ ЗА ИНФЕКЦИИ

• Гонорея
•  Гарднерела (Haemophilus vaginalis)
• HIV
• Хепатит B
• Хепатит C
• Цитомегаловирус
• Рубеола
• Токсоплазма

ИЗСЛЕДВАНЕ НА ФЕРТИЛИТЕТА – МЪЖ

СПЕРМОГРАМА

Мъжкият фактор е причина за проблема в 40% от безплодните двойки..

Мъжкият фактор се оценява чрез спермограма. Ако тя е патологична, може да се наложи повторение след 1 месец. Важно е да се снеме пълна анамнеза, включваща въпроси за заболявания, операции или травми на съпруга, прием на лекарства, анамнеза за полово предавани болести, професия, тютюнопушене. Може да е необходима и консултация със специализиран уролог.

При патологична спермограма решение може да бъде ин витро оплождането – било с класическия метод IVF, било с интрацитоплазмено инжектиране на един сперматозоид – ICSI, било с тестикуларна биопсия. Благодарение на тези техники много двойки с проблем със забременяването поради мъжки фактор са създали свои деца.

Указания за събиране на сперма

Пробата сперма трябва да се взема съгласно следните указания:

• Необходимо е въздържание от полов контакт или еякулация в продължение на 2 дни. Този период се изчислява, без да се броят денят на контакта и денят на изследването.
• Събирането обикновено се извършва в лабораторията.
• Спермата може да се събере и у дома, при условие че транспортирането не трае повече от един час. По време на транспортирането пазете пробата при температура 18 – 30 °C, далеч от слънце.
• Ако пробата е събрана у дома, уведомете лабораторията за точния час на вземането ѝ.
• Преди вземането измийте добре със сапун половите органи и ръцете и изплакнете обилно с вода. Облечете чисто бельо.
• Пробата се събира в стерилен контейнер, който можете да закупите от аптека.
• Пробата трябва да се получи чрез мастурбация и без използване на презерватив.
• Постарайте се да съберете целия еякулат в стерилния контейнер, за да бъде изследването надеждно. Ако това не стане, уведомете лабораторията.

Спермограма – нормални стойности

• Обем: 2,0 ml или повече
• pH: 7.2-8.0
• Концентрация на сперматозоиди: 15 000 000/ml или повече
• Общ брой сперматозоиди: най-малко 40 000 000 на еякулат
• Подвижност: 40% с общо отлична и умерена подвижност
• Морфология: най-малко 3% нормални форми
• Брой левкоцити: по-малко от 1 000 000/ml

ФРАГМЕНТАЦИЯ НА ДНК (DNA FRAGMENTATION)

Фрагментацията на ДНК представлява скъсване на едната или на двете вериги на ДНК на хромозомата на сперматозоида. Когато това се случи, може да има необяснима невъзможност за зачеване (при нормална спермограма) или привични спонтанни аборти.

Нормалните стойности на DNA fragmentation са до 25%. Факторите, отговорни за повишена DNA fragmentation, са инфекциите, тютюнопушенето, излагането на замърсители от околната среда, напредналата възраст, варикоцеле, скорошни епизоди на висока температура и състояния, предразполагащи към повишена температура на тестисите (напр. лаптоп между краката,).

За подобряване на стойностите на DNA fragmentation се препоръчват хранене, богато на плодове и зеленчуци, прием на антиоксидантни хранителни добавки , витамини C, E, коензим Q 10, карнитин, селен, цинк, фолиева киселина, спиране на тютюнопушенето, лечение на инфекциите. Изследването за фрагментация на ДНК на сперматозоидите се извършва точно като спермограмата (с обикновено получаване на сперма от мъжа).

ЦИТОГЕНЕТИЧНО ИЗСЛЕДВАНЕ НА СПЕРМАТА (ТЕХНИКА FISH)

Международната литература съобщава, че безплодни мъже с нормален кариотип от периферна кръв имат по-висока честота на хромозомни аномалии в сперматозоидите в сравнение с мъже с нормални показатели на спермата. Най-честите хромозомни аномалии са например необичайният брой полови хромозоми или структурна хромозомна аномалия (напр. транслокация на генетичен материал от една хромозома в друга). В резултат може да се образува по-голям брой ембриони с хромозомни аномалии, което намалява шансовете за успех на опита за ин витро оплождане.

 

Критериите за цитогенетично изследване на спермата и за апоптоза на сперматозоидите включват:

 

Повтарящи се биохимични бременности/спонтанни аборти при жени под 35 години с нормален кариотип от периферна кръв

Ембриони с лошо качество при жени под 35 години с нормален кариотип от периферна кръв

Неспособност на сперматозоидите да оплождат

Мъже, преминали лъчетерапия или химиотерапия

Мъже с олиго-астено-тератозооспермия

Необяснимо безплодие

ЛЕЧЕНИЯ

ПРОСЛЕДЯВАНЕ НА ЦИКЪЛА

Проследяването на менструалния цикъл е най-простата форма на асистирана репродукция. Помощта се състои в проследяване на растежа на фоликулите, на периода на овулацията и в планиране на половия контакт. Не стимулираме яйчниците с лекарства и затова това е най-естественият начин на асистирана репродукция

Процедура: По принцип всяка жена произвежда и освобождава по една яйцеклетка всеки месец. Ако цикълът ѝ е 28-30 дни, овулацията (т.е. освобождаването на яйцеклетката от яйчника) настъпва между 12-ия и 16-ия ден от цикъла. При метода на проследяване на менструалния цикъл се прави ултразвук на 10-ия ден от цикъла (ден 1 е първият ден на менструацията). Този ултразвук ще ни покаже размера на доминантния фоликул, както и дебелината и характера на ендометриума.

Когато диаметърът на фоликула достигне 16 милиметра, на жената се препоръчва да започне да прави тестове за овулация (всеки ден), които може да закупи от аптеката. Когато тестът за овулация е положителен, на двойката се препоръчва да има полови контакти през следващите три дни, като започне от деня на положителния тест.

За кои жени е показано този вид лечение?

•  Жени с нормален менструален цикъл (28-30 дни), които овулират всеки месец
•  Жени с необяснимо безплодие с кратка продължителност (по-малко от 6 месеца)
•  Жени без други хормонални или анатомични проблеми

Предимства

• Това е най-простата форма на асистирана репродукция
• Жената не приема никакви лекарства
• Няма вероятност за многоплодна бременност (тъй като не стимулираме фоликулите)
• Цената на лечението е много ниска

Недостатъци

• Процентът на бременност е по-скоро нисък (под 10%)
• Двойката трябва да бъде търпелива, тъй като е възможно да е нужно повече време за постигане на зачеване с този метод.

ИНДУКЦИЯ НА ОВУЛАЦИЯ

Става дума за процедура за стимулиране на овулацията с цел увеличаване на броя на яйцеклетките, освобождавани за един цикъл, и максимално повишаване на шансовете за зачеване. При нередовен менструален цикъл или установена ановулация използваме препарати за индукция на овулацията, като кломифен цитрат и алтернативно летрозол (FEMARA).

Показания

Жени с ановулация (с провеждане на редовни трансвагинални ултразвукови прегледи)

Лека стимулация на яйчниците при жени със слаб отговор на класическа стимулация (poor responders)

Възраст под 35 години

Случаи, в които по медицински причини класическата овариална стимулация не е допустима

Жени с анамнеза за рак на гърдата (летрозол/ Femara)

Процесът се проследява с редовни трансвагинални ултразвукови прегледи и изследване на хормоните в кръвта, за да се оценява ефектът от прилаганите хормонални препарати и дозировката да се индивидуализира според резултатите от изследванията.

Кломифен цитрат: Кломифен цитратът е вещество, което се свързва с естрогенните рецептори в мозъка, в резултат на което мозъкът получава фалшив сигнал за недостиг на естрогени. Този сигнал стимулира мозъка да произвежда чрез хипофизата по-големи количества ендогенни гонадотропини (FSH, LH), отколкото в естествен цикъл, които от своя страна стимулират яйчниците да произведат повече от един фоликул.

Обикновено се прилага от 3-тия до 7-ия ден на цикъла в доза 100 mg дневно, като дозата се увеличава до 150 mg, ако отговорът на яйчниците не е задоволителен. За зрели се смятат фоликулите със среден диаметър над 18 mm, след което се прилага хормонът човешки хорионгонадотропин hCG, за да се предизвика окончателното съзряване на фоликулите, което 32-36 часа по-късно ще доведе до спонтанна овулация. Ако след 4-6 цикъла на лечение не се постигне бременност, се използват по-мощни препарати, като гонадотропините.

Предимствата на лечението са ниската цена и лесният прием, а сред недостатъците са ниският процент на бременност от 8-15% на цикъл, вероятността за близнаци или извънматочна бременност, вероятността за хиперстимулация на яйчниците, неуспехът на лекарството и всички странични ефекти, като вазомоторните оплаквания и промяната в течливостта на цервикалната слуз.

Летрозол (FEMARA): Става дума за вещество, което селективно потиска ензима ароматаза и рязко намалява производството на естрогени в тъканите. Основното му показание е допълващото приложение при жени, оперирани от рак на гърдата, за да бъдат защитени от хормоните, произвеждани от организма.

Способността им да потискат производството на естрогени се използва и при безплодие за индукция на овулация.. Ниските нива на естрогени принуждават хипофизата да произвежда по-големи количества ендогенни гонадотропини (FSH, LH), отколкото в естествен цикъл, които от своя страна стимулират яйчниците да произведат повече от един фоликул.

Обикновено се прилага от 3-тия до 7-ия ден на цикъла в доза 4 mg дневно, като дозата се увеличава до 6 mg, ако отговорът на яйчниците не е задоволителен. За зрели се смятат фоликулите със среден диаметър над 18 mm, след което се прилага хормонът човешки хорионгонадотропин hCG, за да се предизвика окончателното съзряване на фоликулите, което 32-36 часа по-късно ще доведе до спонтанна овулация.

Предимствата на лечението са ниската цена, лесният прием и безопасността при употреба при жени с рак на гърдата. Сред недостатъците са ниският процент на бременност от 8-15% на цикъл, вероятността за близнаци или извънматочна бременност, вероятността за хиперстимулация на яйчниците, неуспехът на лекарството и други странични ефекти, главно главоболие и обща отпадналост.

За разлика от кломифен цитрата, летрозолът не променя цервикалната слуз, така че не е необходимо употребата му да се съчетава с вътрематочна инсеминация.

ВЪТРЕМАТОЧНА ИНСЕМИНАЦИЯ

Вътрематочната инсеминация (IUI) представлява директното въвеждане на сперматозоиди във вътрешната кухина на матката (ендометриума) и цели да увеличи броя на сперматозоидите, достигащи до маточните тръби, като по този начин се подпомага оплождането на яйцеклетките. Независимо дали пробата сперма е прясна или размразена, тя трябва да бъде обработена, за да се отделят жизнеспособните (подвижни) сперматозоиди от останалите съставки на семенната течност. Ако семенната течност не бъде обработена подходящо и бъде поставена в матката в естествения си вид, вещества, известни като простагландини, могат да предизвикат контракции на матката, която изхвърля инжектирания материал, като същевременно е налице повишен риск от инфекция.

Процедурата на инсеминация е сравнително лесна и не причинява болка или особен дискомфорт на пациентката. Специалистът първо поставя влагалищно огледало, за да се осигури най-добър достъп до отвора на шийката на матката. След промиване на влагалището през шийката в матката се въвежда тънък и гъвкав катетър. Точното му положение се уточнява чрез коремен ултразвук. Сперматозоидите се въвеждат бавно в центъра на маточната кухина, а ултразвукът потвърждава успешното въвеждане.

Очевиден недостатък на инсеминацията, когато се извършва след хормонална стимулация на яйчниците, е вероятността за многоплодна бременност и свързаните с нея рискове, като хиперстимулация на яйчниците, преждевременно раждане и повишена честота на спонтанните аборти.

Процентите на успех варират в зависимост от възрастта, проблема с фертилитета на двойката и от това дали лечението включва стимулация на яйчниците (повече яйцеклетки) или се провежда в естествен цикъл (само една яйцеклетка). Средно процентът на успех при метода на инсеминация е 20% за всеки нов опит.

ИН ВИТРО ОПЛОЖДАНЕ (IVF) В ЕСТЕСТВЕН ЦИКЪЛ

 Първото успешно ин витро оплождане в Манчестър през 1978 г. е извършено по метода на естествения цикъл. Въпреки че през следващите години използването на лекарства за стимулация на яйчниците промени значително нещата, през последните години методът на естествения цикъл се използва все по-често като алтернатива на лекарствата

Естественият цикъл е метод, при който не прилагаме лекарства за стимулация на яйчниците и получаване на много яйцеклетки, както при класическото ин витро оплождане. Вместо това проследяваме фоликула, който жената сама произвежда по естествен път по време на цикъла.

Проследяването се извършва с трансвагинален ултразвук, както и с измерване на хормоните в кръвта. Когато фоликулът порасне достатъчно, приблизително до 16-17 милиметра, се поставя инжекция с гонадотропин за окончателното му съзряване (Pregnyl, Ovitrelle ) и след 36-38 часа се извършва пункцията за яйцеклетки. След като яйцеклетката бъде получена и оплодена, полученият ембрион се поставя в матката с класическия метод на ембриотрансфер, 2-3 дни след пункцията.

Предимството на естествения цикъл е, че не прилагаме лекарства за стимулация на яйчниците. Въпреки че лекарствата при ин витро оплождане се използват вече 25 години и не изглежда да се свързват с вредни ефекти върху здравето, много жени се колебаят да приемат хормони чрез инжекции. При метода на естествения цикъл етапът на стимулация се пропуска и единствените използвани лекарства са неинжекционни лекарства след пункцията, предназначени да подобрят вероятността за имплантация на ембриона в матката и за постигане на бременност.

Освен това се избягват основните усложнения на класическото ин витро оплождане, : синдромът на овариална хиперстимулация и многоплодната бременност.

Този метод се използва при жени, които или не могат да приемат лекарства по различни медицински причини, или имат слаб отговор към тях (Poor responders). Може да се използва и при жени с многократни неуспешни опити с ембриони с лошо качество.

Недостатъкът на естествения цикъл е, че процентите на успех на метода са значително по-ниски в сравнение с класическото ин витро оплождане с лекарства. Вероятността при пункцията да бъде открита яйцеклетка, тя да се оплоди и в лабораторията да се развие ембрион с добро качество е около 50-60%. След като бъде извършен трансфер на ембрион с добро качество, вероятността за бременност може да достигне 35%, винаги в зависимост от възрастта на жената.

В обобщение, методът на естествения цикъл може да се използва с доста добри проценти на успех както при жени, които не желаят да приемат лекарства за стимулация на яйчниците, така и при жени със слаб отговор към лекарствата.

ИН ВИТРО ОПЛОЖДАНЕ (IVF) СЪС СТИМУЛАЦИЯ (С ЛЕКАРСТВА)

За много двойки с проблеми със зачеването ин витро оплождането (in vitro fertilization – IVF) е най-доброто решение за постигане на бременност. То може да се приложи при различни причини за безплодие, като леки проблеми със спермата, ендометриоза, увреждания на маточните тръби или необяснимо безплодие. При класическото ин витро оплождане яйцеклетките се оплождат от сперматозоидите в лабораторна среда (вместо в маточните тръби на жената). Оплождането може да се постигне или чрез класическото ин витро оплождане (IVF), или чрез метода на микрооплождане (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI).

Историята на IVF

Робърт Г. Едуардс (Robert G. Edwards) се превръща в най-известния биолог на своето време, когато на 25 юли 1978 г. обявява раждането на Луиз Браун (Louise Brown), първото „бебе от епруветка“, в Англия, заедно с хирурга-акушер Патрик Стептоу (Patrick Steptoe) и акушерката Джейн Пърди (Jane Purdie) .Оттогава развитието е стремително: революция настъпва, когато през 1992 г. е обявено успешното микрооплождане чрез интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид (ICSI) (Palermo) и неговите варианти MESA (Silber & Asch, 1992) и TESE (Schoyssman, 1993). Смята се, че мъжкият фактор на безплодие на практика е преодолян.В Гърция първото дете чрез ин витро оплождане е родено на 20 януари 1982 г. и е 13-тото бебе от епруветка в света.

Етапи на ин витро оплождането – процедура

Цикълът на лечение с ин витро оплождане включва следните етапи:

Изследване и диагностика на безплодието

Предварителни изследвания

Стимулация на яйчниците с медикаментозно лечение (12-14 дни) с цел развитие на много фоликули. Избираме вида на протокола въз основа на особеностите на цикъла на всяка жена , възрастта, предишните опити и други фактори, които оценяваме

Проследяване със серия ултразвукови прегледи и хормонални изследвания. Проследяването се извършва на всеки два – три дни с цел оптимизиране на дневната доза на лекарствата и постигане на най-добър резултат от Вашия опит

Предизвикване на окончателното съзряване на яйцеклетките (еднократна вечерна инжекция). В деня, в който фоликулите са узрели достатъчно, се прилага последната инжекция, която ще програмира окончателното съзряване на яйцеклетките и овулацията

Пункция на яйцеклетките (получаване на яйцеклетките). Яйцеклетките се извличат от яйчниците трансвагинално чрез пункция под непрекъснат ултразвуков контрол. Пункцията е кратка (10-30 минути) и на практика безболезнена, тъй като се извършва под седация

Получаване на сперма (събиране на сперма). При азооспермия се препоръчва тестикуларна биопсия (TESE)

Оплождане на яйцеклетките от сперматозоидите. На този лабораторен етап яйцеклетките влизат в контакт със сперматозоидите. Когато спермата има нормални показатели, като метод на оплождане се избира класическото ин витро оплождане. При класическия метод не се извършва никаква намеса. При много двойки със слабо качество на спермата, при които сперматозоидът не може сам да оплоди яйцеклетката, като метод на лечение се избира микрооплождането (ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection), което позволява успешно оплождане на яйцеклетките дори в трудните случаи на тежка олигоастенотератозооспермия. На следващия ден ембриологът проверява и отбелязва процента на нормално оплодените яйцеклетки

Култивиране на ембрионите След оплождането ембрионите се култивират в лабораторията в продължение на 2 – 6 дни, до стадий бластоцист. Правилното делене на клетките им е основен критерий за тяхното качество

Ембриотрансфер Избор на най-добрите ембриони и пренасянето им в маточната кухина . Два до шест дни след пункцията ембрионите се пренасят в матката. Това е безболезнена процедура, която не изисква седация. С помощта на тънък катетър ембрионите се пренасят в маточната кухина

Тест за бременност (13 дни след ембриотрансфера, чрез кръвна проба за определяне на хормона бета-хорионгонадотропин)

Потвърждаване на клинична бременност с трансвагинален ултразвук (4 седмици след ембриотрансфера).

Потвърждаване на развиваща се бременност в 12-ата гестационна седмица, т.е. 10 седмици след ембриотрансфера.

Допълнителни процедури (според анамнезата)

Замразяване на ембриони или яйцеклетки.  Замразяването позволява съхранението на яйцеклетки, сперматозоиди и ембриони за продължителен период (пет години или повече). С прилагането на новия метод на замразяване ,витрификацията, процентите на преживяемост и на успешна бременност изглеждат по-високи в сравнение с бавното контролирано замразяване

Асистиран хетчинг (Assisted Hatching), това е техника, която се прилага в лабораторията и улеснява излюпването на ембриона. Препоръчва се, когато zona pellucida на ембрионите е дебела или твърда, при криоконсервирани ембриони , при жени с предишни неуспешни опити

Предимплантационна генетична диагностика (PGD) за откриване на генетични аномалии и предимплантационен скрининг (PGS) с новия метод array CGH, в случаите на пациенти, при които това се счита за необходимо.

ПОДГОТОВКА НА ЕНДОМЕТРИУМА И ТРАНСФЕР НА БЛАСТОЦИСТИ

От много години двойките, преминаващи лечение с ин витро оплождане, имат възможност за замразяване и криоконсервация на излишните ембриони, които не се пренасят в матката в края на лечението. Ембрионите се съхраняват в течен азот и могат да бъдат използвани на по-късна дата.

Криоконсервацията на ембрионите се извършва с новия метод на витрификация (vitrification), след като ембрионите достигнат стадий бластоцист (5-ия или 6-ия ден), за да сме сигурни, че ще бъдат съхранени само ембриони с добър потенциал за развитие. Когато се вземе решение да бъдат използвани, тези ембриони се размразяват и в подходящия етап от цикъла на жената се пренасят в ендометриума.

ПОЛУЧАВАНЕ НА СПЕРМА ЧРЕЗ БИОПСИЯ НА ТЕСТИСА ИЛИ НА ЕПИДИДИМА

Хирургично получаване на сперма (TESE)

Хирургично получаване на сперма се препоръчва при азооспермия, невъзможност за еякулация или неуспех на предизвиканата еякулация чрез електростимулация. Интервенцията се извършва с венозна или локална анестезия. Получената тестикуларна тъкан се обработва специално от ембриолога с цел откриване на сперматозоиди. След изолирането на подвижни сперматозоиди яйцеклетките се оплождат по метода на микрооплождането. Излишните сперматозоиди могат да бъдат замразени за бъдеща употреба. Съществуват различни методи за хирургично получаване на сперматозоиди – от епидидима или от тестисите.

Получаване на сперматозоиди от епидидима

• Микрохирургична аспирация на сперматозоиди (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): препоръчва се при обструктивна азооспермия с нормална сперматогенеза. Включва хирургично отваряне на епидидима с помощта на микроскоп и аспирация на епидидимна течност за откриване на сперматозоиди.
• Перкутанна аспирация на сперматозоиди (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): препоръчва се при обструктивна азооспермия с нормална сперматогенеза. Извършва се чрез пункция на епидидима с игла 19-21G.

Получаване на сперматозоиди от тестиса

• Тънкоиглена аспирация (fine needle aspiration – FNA): препоръчва се при обструктивна азооспермия с нормална сперматогенеза. Извършва се чрез пункция на тестиса с тънка игла 21G.
• Аспирация на сперматозоиди от тестиса (testicular sperm aspiration-TESA): препоръчва се при обструктивна азооспермия с нормална сперматогенеза.
• Тестикуларна биопсия (testicular sperm extraction – TESE): препоръчва се при обструктивна и необструктивна азооспермия и включва открита биопсия и вземане на малки парченца тестикуларна тъкан.

Методите за аспирация на сперматозоиди от епидидима (MESA, PESA) или от тестисите (TESA) са по-прости, но в голяма степен се извършват „на сляпо“ и причиняват увреждания на тестикуларната тъкан, като хематом, фиброза и атрофия на тестиса. Тестикуларната биопсия (TESE) се препоръчва от международната литература като най-ефективния метод за откриване на сперматозоиди и е свързана с по-нисък процент на усложнения.

ЗАМРАЗЯВАНЕ – СЪХРАНЕНИЕ НА СПЕРМА И ТЕСТИКУЛАРНА ТЪКАН

Исторически данни

Първото споменаване на възможността за замразяване на сперма е направено през 1776 г. от Spallanzani след успешни опити за замразяване – размразяване на човешка сперма в сняг. Същинското първо замразяване на сперма обаче е извършено през 1949 г., когато Polge и неговите сътрудници наблюдават криопротективното действие на глицерола върху сперма от птица, замразена при -76 градуса по Целзий. През 1953 г. следват Sherman и Bunge, които първи замразяват човешка сперма в 10% разтвор на глицерол и сух лед. Първата бременност от сперматозоиди, замразени в разтвор на глицерол и течен азот, е постигната от същия изследователски екип няколко години по-късно. През 70-те години на XX век са създадени първите банки за криоконсервация на човешка сперма, а раждането през 1979 г. на първото дете от ин витро оплождане – Louis Brown – дава нов тласък за усъвършенстване на техниките за замразяване на сперма.

Как се извършва криоконсервацията – замразяването на спермата?

Спермата може да бъде замразена чрез подходяща процедура и да се съхранява в контейнери с течен азот при -196 градуса по Целзий. Най-широко използваният метод включва добавяне към спермата на подходящ обем криопротективно вещество, като глицерол в концентрация 5 – 10 %, и след това замразяване на пробата със или без използване на апарат за постепенно охлаждане. Без да се наблюдават големи промени в резултатите, през последните години за подобряване на метода на криоконсервация се използват и по-сложни разтвори, съдържащи освен глицерол и други вещества, като яйчен жълтък, соев лецитин, аминокиселини и цитрат. Замразената сперма може да се съхранява, без да губи свойствата и оплождащата си способност, в продължение на много години, дори десетилетия.

Показания – предимства на замразяването – криоконсервацията на спермата.

• При мъже, на които предстои химиотерапия или лъчетерапия поради рак, което се очаква да засегне значително фертилитета им. При мъже, на които предстои орхиектомия или простатектомия поради доброкачествен или злокачествен тумор, за да запазят фертилитета си в бъдеще.
• При мъже, на които предстои стерилизация (вазектомия – лигиране на семепроводите), така че фертилитетът им да може да бъде възстановен.
• При мъже с нездравословен начин на живот, като силно тютюнопушене, голяма и ежедневна консумация на алкохол, ежедневно излагане на професионални рискови фактори (химични вещества, лъчение, прекомерна топлина), които желаят чрез криоконсервация на спермата да запазят фертилитета си в по-далечно бъдеще.
• Двойки, преминаващи цикли на ин витро оплождане, при които физическото присъствие на съпруга в деня на пункцията няма да е възможно (далечни командировки, непредвидени събития в работата му) и др.
• При мъже с еректилна дисфункция, които не могат да еякулират, или с пълна липса на сперматозоиди в еякулата, може да се извърши директно получаване на сперматозоиди от епидидима и тестиса, като получените сперматозоиди се замразяват за бъдеща употреба, запазвайки фертилитета на пациента.
• При мъже, претърпели злополука (травма на гръбначния стълб), които често не могат да еякулират, с течение на времето количеството и качеството на спермата намаляват. В тези случаи съхранението на сперма възможно най-рано може в голяма степен да защити фертилитета им.
• При мъже, които желаят да имат деца в по-късен период и искат да осигурят репродуктивния си потенциал, като предвидлива стъпка.
• При мъже, които успешно са преминали лечение за подобряване на качеството на спермата, но имат малка вероятност да запазят този резултат – чрез криоконсервация те могат да замразят спермата си, която в момента е задоволителна по количество и качество.
• При мъже с тежка олигоастенозооспермия, когато е необходимо събиране на еякулат от многократни проби.

Стана възможно създаването на банки за сперма и използването на донорска сперма по всяко време за двойки, изправени пред сериозен проблем с азооспермия.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ НА ЕМБРИОНИ

Ин витро оплождането от началото на прилагането си през 1978 г. е най-важното научно откритие в лечението на безплодието. Развитието оттогава насам издигна ефективността на метода до много високи нива. Важна роля за това изигра разработването на нов, иновативен метод за криоконсервация на ембриони – витрификацията (vitrification). Методът на витрификация позволява безопасното съхранение на ембрионите, като постига преживяемост над 98% след размразяване!

Високата ефективност на новия метод за криоконсервация даде възможност на специалистите да възприемат нови, по-ефективни практики при прилагането на ин витро оплождането.

Една такава развиваща се и важна практика, която през последните години печели все повече привърженици по света, е планираната криоконсервация на ембриони и трансферът им в следващ цикъл.

В някои случаи по време на цикъл на ин витро оплождане може да се установи, че ендометриумът няма идеални условия за имплантация. Фактори, които могат да повлияят на функцията на ендометриума и следователно на процеса на имплантация, могат да бъдат самото медикаментозно лечение при ин витро оплождане, синдромът на овариална хиперстимулация, както и патологични находки, установени по време на лечението, като ендометриален полип, много тънък ендометриум и др. Днес, благодарение на метода на витрификация, е възможно всички ембриони да бъдат криоконсервирани за колкото време е необходимо, докато се осигурят идеални условия в ендометриума преди трансфера на ценните ембриони. Планираната криоконсервация на ембриони и ембриотрансферът в следващ цикъл са нов, съвременен подход, който ни позволява да пренасяме ембрионите само когато условията в ендометриума са идеални, като по този начин максимално увеличаваме вероятността за бременност.

Съхранението на излишните ембриони, получени в цикъл на ин витро оплождане, е известен и утвърден метод от много години. Благодарение на метода на витрификация обаче ефективността на съхранението на ембрионите е максимално повишена! Почти 100% от ембрионите оцеляват след размразяване и остават също толкова способни да доведат до бременност, колкото и пресните ембриони. Тази нова, напреднала възможност позволява на двойката да завърши семейството си без нужда от повторни лечебни процедури и превръща в реалност плана: „едно лечение със стимулация – едно семейство“!

Опитът досега показва, че резултатите от имплантацията на ембриони, криоконсервирани чрез витрификация, са също толкова добри, колкото резултатите от трансфер на пресни ембриони, а в някои случаи дори по-добри, поради идеалните условия в ендометриума, които осигуряваме! Както криоконсервацията на излишните ембриони, така и планираната криоконсервация на ембриони с ембриотрансфер в следващ цикъл са мощни инструменти за индивидуализирано лечение на всяка двойка.

КРИОКОНСЕРВАЦИЯ НА ЯЙЦЕКЛЕТКИ – ЗАПАЗВАНЕ НА ФЕРТИЛИТЕТА

Криоконсервацията на неоплодени яйцеклетки е метод, който наскоро започна да се прилага в областта на асистираната репродукция, и се използва в случаи като:

• Жени с преждевременна овариална недостатъчност
• Жени, на които предстои онкологично лечение и при които съществува повишен риск от загуба на фертилитета
•  Жени, които желаят да запазят фертилитета си и отлагат създаването на семейство
•  Двойки, които по етични или религиозни причини желаят да избегнат замразяването на ембриони

Първата бременност от замразени яйцеклетки е съобщена от Chen през 1986 г. Оттогава в света са родени малко деца, тъй като замразяването на неоплодени яйцеклетки по метода на бавното замразяване нямаше високи проценти на успех. Основната причина беше трудността при криоконсервация на клетки с високо съдържание на вода, каквито са яйцеклетките.

За разлика от това, наскоро въведеният метод на витрификация (vitrification) според международната литература изглежда може да се използва успешно за криоконсервация на неоплодени яйцеклетки. Преживяемостта на яйцеклетките след размразяване надхвърля 90%, процентът на оплождане е около 70%, а процентът на бременност е над 40%. За получаването на яйцеклетки за криоконсервация жената преминава хормонална стимулация на яйчниците, както при ин витро оплождането. Процедурата продължава около 9-12 дни, през които на редовни интервали се правят ултразвукови прегледи и кръвни изследвания. Щом яйцеклетките узреят достатъчно, те се извличат с тънка игла, въведена през влагалището под ултразвуков контрол. Процедурата не е болезнена, трае кратко и жената е под седация – форма на лека упойка. Получените яйцеклетки незабавно се замразяват при -196 градуса по Целзий и остават съхранени, докато жената прецени, че е подходящият момент да стане майка»

Криоконсервацията на неоплодени яйцеклетки е много обещаващ метод, който отговаря на съвременните условия на живот на гръцките жени и изглежда може да допринесе много в областта на асистираната репродукция

ДАРЯВАНЕ НА ЯЙЦЕКЛЕТКИ

Ин витро оплождането с донорски яйцеклетки е предназначено за жени, които:

• Са в преждевременна менопауза
• Имат анамнеза за многократни неуспешни опити за ин витро оплождане
• Анамнеза за повтарящи се спонтанни аборти
• Анамнеза за яйцеклетки с ниско качество
• Анамнеза за наследствено заболяване

Това е научно обоснована процедура с отлични резултати, като в специализираните центрове процентите на успех надхвърлят 50%.

В центъра, с който си сътрудничим, тази техника се прилага повече от 15 години с отлични резултати, с отговорност и при спазване на особено строги научни и етични критерии.

Съгласно гръцкото законодателство, действащо от 2005 г., донорките са здрави гъркини под 35 години, които в рамките на собствено лечение и доброволно даряване или споделяне (eggsharing) на яйцеклетки анонимно дават съгласие да дарят определен брой яйцеклетки.

Донорките предоставят подробна лична и фамилна анамнеза и се изследват за

• предавани инфекциозни заболявания (хепатит, СПИН, сифилис и др.),
• хематологични заболявания (таласемия, кистозна фиброза),
• наличие на хромозомни аномалии чрез кариотип.

Външните характеристики на двете жени също се съпоставят.

Реципиентката трябва да бъде изследвана за доброто състояние на матката си и да премине подходяща хормонална подготовка на матката за приемане на ембрионите. Времето за изчакване за намиране на яйцеклетки е между 5-6 месеца.

СУРОГАТНА МАЙКА

До сурогатно майчинство прибягват жени, на които по медицински причини е отстранена матката – запазили обаче яйчниците си – или чиято матка не функционира правилно, или съществува друга причина, която им пречи да износят бременност. В тези случаи се използва друга жена, в чиято матка се поставя ембрионът или ембрионите, получени от оплодената яйцеклетка на другата жена със спермата на нейния партньор. Водеща роля в този процес имат двете жени – биологичната майка и сурогатната майка, или иначе казано „раждащата майка“ ,която износва ембриона на първата и след това ражда детето.

Съществуват различни генетични или придобити заболявания и нарушения, които могат да направят бременността невъзможна и да доведат до избора на сурогатна майка. Характерни примери са:

● Хистеректомията (хирургично отстраняване на матката по медицински причини)
● Синдромът на Майер-Рокитански-Кюстер-Хаузер (MRKH)
● Предишни травми и белези на матката
● Наличието на множество миоми в матката
● Някои заболявания, които правят бременността рискована (сърдечни заболявания, бъбречни заболявания и др.4)
● Случаи на многократни спонтанни аборти
● Многократни неуспешни опити за ин витро оплождане
● Опасни усложнения при предишна бременност
● Синдром на Ашерман (множество вътрематочни сраствания)

Законодателство и сурогатно майчинство

Съгласно действащия закон за асистираната репродукция в Гърция износването на ембриона на една двойка от трета жена е разрешено само с решение на съда. Молбата трябва да бъде подадена единствено от жената, която желае да има дете и не може по медицински причини да го износи, като условието е да не е навършила 50 години. Освен това се изискват конкретни документи – медицински заключения, – които ясно доказват съответната невъзможност за бременност.

Аналогичните условия за сурогатната майка са възрастта ѝ да е между 25 и 45 години, да има поне едно свое дете и да не е имала повече от две цезарови сечения. Освен това, за да се потвърди доколко е подходяща, се извършват диагностични изследвания и психологическа оценка. Общо условие и за двете жени е да живеят в Гърция. От изключителна важност е да се подчертае, че всякакво финансово възнаграждение е изрично забранено.

В обобщение, законодателството в Гърция е много конкретно, но като цяло е доста благоприятно. Винаги трябва да има правно съдействие, за да се избегнат евентуални усложнения по време на процеса. Освен това трябва да се сключи частен договор между двойката, центъра и сурогатната майка, за да бъдат защитени всички страни.

Изборът на сурогатно майчинство е нещо, което наистина може да промени живота Ви. Информацията е много, а процедурите – подробни, но всяка стъпка си заслужава. Ние сме тук, за да я извървим заедно с Вас!

ГЕНЕТИКА

ПРЕДИМПЛАНТАЦИОННА ГЕНЕТИЧНА ДИАГНОСТИКА (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Предимплантационната генетична диагностика (PGD) е лабораторна процедура, която се извършва преди трансфера на ембрионите, за да се идентифицират наследствени генетични заболявания в ембриона. По този начин имаме възможност да открием генни мутации, свързани с конкретни заболявания, преди етапа на ембриотрансфер и имплантация, което позволява предотвратяване на заболявания преди началото на бременността и съответно раждане на здрави деца. Търсят се конкретни генни мутации (с метода PCR), които са отговорни за появата в ембриона на известни вродени и наследствени заболявания. Техниката може да се приложи на етапа на неоплодената зряла яйцеклетка (биопсия на първото полярно телце), на ембриона на 3-тия ден (биопсия на бластомер) или на бластоциста (биопсия на трофобласта).

Пациентите, при които е показана PGD, са:

• Двойки – носители на моногенно или X-свързано заболяване.
• Двойки, които желаят раждането на тъканно съвместимо бебе, което да стане донор на костен мозък за друго болно дете в семейството.

Примери за заболявания, при които се прилага предимплантационна генетична диагностика, са бета-таласемията, кистозната фиброза и др. С непрекъснатия напредък на генетиката се очаква да бъдат идентифицирани още гени, отговорни за конкретни наследствени заболявания, което ще даде възможност да се избегнат още повече болести, дори някои форми на рак.

Предимплантационната генетична диагностика има предимство пред обичайните методи на пренатална диагностика, т.е. амниоцентезата и хорионбиопсията, тъй като се избягва възможността за прекъсване на бременността, ако изследването даде положителен резултат за съответното заболяване на плода. И накрая, трябва да е ясно, че методът търси конкретни заболявания и не изключва раждането на дете с друг вид генетично увреждане.

ПРЕДИМПЛАНТАЦИОНЕН ГЕНЕТИЧЕН СКРИНИНГ (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (Предимплантационен генетичен скрининг – Preimplantation genetic screening)

Целта на PGS е да идентифицира структурни или числени хромозомни аномалии (анеуплоидии), включително хромозомни делеции, дупликации или транслокации, в ембриони на двойки, за които е известно, че са еуплоидни. Между 40 и 60% от предимплантационните ембриони са анеуплоидни, което е възможно обяснение за сравнително ниската ефективност на имплантацията както при естественото зачеване, така и при ин витро оплождането. Основните показания за използване на PGS при лечението с IVF включват напредналата възраст на жената, повтарящия се неуспех на имплантацията и повтарящите се спонтанни аборти. Успехът на PGS зависи в голяма степен от техническите умения, качеството на ембриона и наличието на мозаицизъм в предимплантационните ембриони. Изолираните клетки се изследват за структурни или числени аномалии на редица хромозоми с помощта на цитогенетични методи (флуоресцентна in situ хибридизация, FISH). Днес биопсията на ембриони на третия ден е най-разпространеният метод. Биопсията на бластоцисти обаче бързо се превръща в предпочитан метод поради по-ниската вероятност за мозаицизъм и по-голямото количество ДНК, налично за диагностиката.

Пациентите, при които е показан PGS, са:

• Двойки, при които жената е в напреднала възраст. Повече от половината ембриони от жени на възраст 35-40 години имат хромозомни аномалии. Този процент нараства значително с увеличаване на възрастта на жената.
• Двойки с анамнеза за многократни спонтанни аборти и/или неуспешни опити за ин витро оплождане.

Ползите от PGS са :

• По-висока вероятност за бременност
• Намален риск от спонтанен аборт
• По-голяма увереност при трансфер на един ембрион, като се избягват рисковете, свързани с двуплодна или многоплодна бременност
• Намален брой цикли на IVF, необходими за постигане на бременност
• Днес се води широка дискусия дали PGS всъщност е техника, която може да помогне и да повиши процента на бременностите. Причината е мозаицизмът, който имат ембрионите и който може да доведе до погрешна диагноза. Поради това се провеждат проучвания, които да докажат дали предимплантационният генетичен скрининг може да се утвърди в областта на асистираната репродукция и да помогне реално на безплодните двойки.

По отношение на технологията на PGS, два по-нови метода, които предлагат значително по-висока диагностична точност, са сравнителната геномна хибридизация (comparative genomic hybridization, CGH) и секвенирането на ДНК от ново поколение (New generation sequencing, NGS).

ЗАПАЗЕТЕ ЧАС

ЗАПАЗЕТЕ ЧАС