REPRODUCTION ASSISTÉE

L’infertilité se définit comme l’incapacité d’un couple à obtenir une grossesse et à avoir un enfant après au moins un an de rapports sexuels réguliers sans contraception.

L’exploration d’un couple confronté à un problème de fertilité exige un bilan méthodique, en raison de la diversité des situations pouvant conduire à l’infertilité.

BILAN DE FERTILITÉ – FEMME

BILAN HORMONAL

• FSH augmente avec l’âge, ainsi que chez les femmes ayant peu d’ovocytes dans les ovaires
• LH peut être élevée dans le syndrome des ovaires polykystiques
• Œstradiol
• Prolactine : peut être élevée en cas de troubles du cycle
• Progestérone : pour le contrôle de l’ovulation au 21e jour d’un cycle de 28 jours
• Bilan de la fonction thyroïdienne et anticorps antithyroïdiens
• AMH (hormone anti-müllérienne) :C’est un marqueur du nombre d’ovocytes présents dans les ovaires ; elle permet de prévoir la réponse des ovaires à la stimulation hormonale en cas de procréation médicalement assistée

CONTRÔLE DE L’OVULATION

Le contrôle de l’ovulation occupe une place centrale dans l’exploration de la femme, car il est en cause dans près d’un tiers (1/3) de l’ensemble des problèmes d’infertilité. Certaines femmes ressentent quelques symptômes au moment de l’ovulation (légère douleur abdominale durant quelques heures ou pertes vaginales brunâtres). La majorité des femmes, toutefois, ne présente aucun symptôme de ce type. Une femme peut aussi utiliser un test d’ovulation, qui détecte certaines hormones dans les urines, ou noter les variations quotidiennes de sa température corporelle et de sa glaire cervicale. Ces méthodes n’étant cependant pas considérées comme très précises, le médecin peut confirmer l’ovulation par un suivi échographique réalisé 2 à 3 fois au cours du cycle. De plus, afin de confirmer l’ovulation et de vérifier le bon fonctionnement du corps jaune, un dosage de la progestérone est recommandé le jour précis du cycle indiqué par le médecin.

BILAN DE L’ANATOMIE UTÉRINE

L’environnement utérin joue un rôle très important dans le processus de fécondation, et son examen approfondi est indispensable avant de tirer des conclusions sur les causes possibles de l’infertilité. Les problèmes que l’on peut rencontrer lors de ce bilan sont les suivants :

• Malformations congénitales de l’utérus (par ex. cloison utérine, utérus bicorne)
• Anomalies acquises de l’utérus (par ex. synéchies endométriales)
•  Polypes, fibromes, adénomyose

Toutes ces anomalies peuvent être associées à des difficultés à obtenir une grossesse ou à des fausses couches. Pour les diagnostiquer, nous utilisons un ou plusieurs des examens suivants :

Échographie gynécologique : l’échographie endovaginale des organes génitaux internes offre une visualisation immédiate et indolore de l’utérus. Depuis quelques années, nous utilisons une forme d’échographie plus sensible, l’échographie gynécologique 3D (tridimensionnelle), qui nous permet de diagnostiquer avec une grande précision les malformations congénitales de l’utérus et qui a pratiquement remplacé – à cette fin – l’IRM.

Hystéroscopie : il s’agit d’un examen simple au cours duquel une caméra est introduite dans la cavité utérine par le col de l’utérus, sous sédation. Grâce à une source lumineuse adaptée, nous pouvons observer l’intérieur de l’utérus sur un écran.

Hydrosonographie : il s’agit d’une méthode d’imagerie plus récente qui associe l’échographie gynécologique classique (ou l’échographie 3D) à l’utilisation d’eau (plus précisément de sérum physiologique) à l’intérieur de l’utérus. Au cours de cet examen, le sérum physiologique permet de bien voir l’intérieur de l’utérus et de diagnostiquer la présence ou non d’un polype. Cela permet d’éviter une hystéroscopie potentiellement inutile.

BILAN DE PERMÉABILITÉ DES TROMPES

Le bon fonctionnement des trompes est une condition indispensable à l’obtention d’une grossesse. La perméabilité des trompes est évaluée par les méthodes suivantes :

Hystérosalpingographie : la méthode la plus ancienne, utilisée depuis des décennies. Elle est obligatoirement réalisée dans un cabinet de radiologie. Elle consiste à injecter un produit de contraste par le col de l’utérus et à visualiser aux rayons X la cavité utérine ainsi que les trompes.

Hystérosalpingo-sonographie (HyCoSy) : c’est la méthode la plus récente d’exploration des trompes ; elle allie efficacité, simplicité et sécurité. Elle consiste à injecter un produit de contraste spécifique dans la cavité utérine et les trompes, puis à utiliser les ultrasons pour évaluer la perméabilité tubaire. Elle fonctionne donc sur le même principe que l’hystérosalpingographie classique, mais sans exposer les ovaires aux radiations. Elle est également beaucoup moins douloureuse que l’hystérosalpingographie classique et se déroule dans l’environnement familier d’un cabinet de gynécologie et non dans un cabinet de radiologie. De plus, cette méthode nous permet de réaliser un examen complet de l’utérus et des ovaires en temps réel (real time).

DÉPISTAGE DES INFECTIONS

• Gonorrhée
•  Gardnerella vaginalis
• HIV
• Hépatite B
• Hépatite C
• Cytomégalovirus
• Rubéole
• Toxoplasmose

BILAN DE FERTILITÉ – HOMME

SPERMOGRAMME

Le facteur masculin est en cause dans 40 % des cas chez les couples infertiles..

Le facteur masculin est évalué au moyen du spermogramme. Si celui-ci est anormal, il peut être nécessaire de le répéter au bout d’un mois. Il est important de recueillir une anamnèse complète, comprenant des questions sur les maladies, les interventions chirurgicales ou les traumatismes du conjoint, la prise de médicaments, les antécédents d’infections sexuellement transmissibles, la profession et le tabagisme. Un avis auprès d’un urologue spécialisé peut également être nécessaire.

En cas de spermogramme anormal, la solution peut être la fécondation in vitro, soit par la méthode classique (FIV), soit par micro-injection intracytoplasmique d’un spermatozoïde (ICSI), soit avec une biopsie testiculaire. Grâce à ces techniques, de nombreux couples confrontés à un problème de fertilité d’origine masculine ont pu avoir leurs propres enfants.

Instructions pour le recueil du sperme

Le recueil du sperme doit être effectué selon les instructions suivantes :

• Une abstinence de tout rapport sexuel ou éjaculation doit être respectée pendant 2 jours. Cette durée se calcule sans compter le jour du rapport ni le jour de l’examen.
• Le recueil s’effectue habituellement au laboratoire.
• Le recueil peut également se faire à votre domicile, à condition que le transport ne dure pas plus d’une heure. Pendant le transport, conservez l’échantillon à une température de 18 – 30 °C, à l’abri du soleil.
• Si le recueil se fait à domicile, indiquez au laboratoire l’heure exacte du prélèvement.
• Avant le recueil, lavez soigneusement les organes génitaux et les mains au savon et rincez abondamment à l’eau. Portez des sous-vêtements propres.
• Le recueil se fait dans un flacon stérile, que vous pouvez vous procurer en pharmacie.
• Le recueil doit se faire par masturbation, sans utiliser de préservatif.
• Veillez à recueillir la totalité de l’éjaculat dans le flacon stérile afin que l’examen soit fiable. Si ce n’est pas le cas, informez-en le laboratoire.

Spermogramme – Valeurs normales

• Volume : 2,0 ml ou plus
• pH: 7.2-8.0
• Concentration de spermatozoïdes : 15 000 000/ml ou plus
• Nombre total de spermatozoïdes : au moins 40 000 000 par éjaculat
• Mobilité : 40 % au total de mobilité excellente et moyenne
• Morphologie : au minimum 3 % de formes normales
• Nombre de leucocytes : inférieur à 1 000 000/ml

FRAGMENTATION DE L’ADN (DNA FRAGMENTATION)

La fragmentation de l’ADN est la cassure d’un ou des deux brins de l’ADN du chromosome du spermatozoïde. Lorsqu’elle se produit, elle peut entraîner une incapacité inexpliquée à concevoir (avec un spermogramme normal) ou des fausses couches à répétition.

Les valeurs normales de fragmentation de l’ADN (DNA fragmentation) vont jusqu’à 25 %. Les facteurs responsables d’une fragmentation de l’ADN augmentée sont les infections, le tabagisme, l’exposition aux polluants environnementaux, l’âge avancé, la varicocèle, des épisodes récents de forte fièvre et les situations favorisant une élévation de la température des testicules (par ex. ordinateur portable posé entre les jambes).

Pour améliorer les valeurs de fragmentation de l’ADN, il est recommandé d’adopter une alimentation riche en fruits et légumes, de prendre des compléments alimentaires antioxydants (vitamines C et E, coenzyme Q10, carnitine, sélénium, zinc, acide folique), d’arrêter de fumer et de traiter les infections. Le test de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes se réalise exactement comme le spermogramme (par simple recueil de sperme chez l’homme).

EXAMEN CYTOGÉNÉTIQUE DU SPERME (TECHNIQUE FISH)

La littérature internationale indique que les hommes infertiles ayant un caryotype sanguin normal présentent une fréquence plus élevée d’anomalies chromosomiques dans leurs spermatozoïdes que les hommes ayant des paramètres spermatiques normaux. À titre d’exemple, les anomalies chromosomiques les plus fréquentes sont un nombre anormal de chromosomes sexuels ou une anomalie chromosomique de structure (par ex. translocation de matériel génétique d’un chromosome à un autre). Il peut en résulter un nombre accru d’embryons porteurs d’anomalies chromosomiques, ce qui diminue les chances de succès de la tentative de fécondation in vitro.

 

Les critères justifiant un examen cytogénétique du sperme et un test d’apoptose spermatique sont notamment :

 

Grossesses biochimiques ou fausses couches à répétition chez des femmes de moins de 35 ans ayant un caryotype sanguin normal

Embryons de mauvaise qualité chez des femmes de moins de 35 ans ayant un caryotype sanguin normal

Incapacité des spermatozoïdes à féconder

Hommes ayant reçu une radiothérapie ou une chimiothérapie

Hommes présentant une oligo-asthéno-tératozoospermie

Infertilité inexpliquée

TRAITEMENTS

MONITORAGE DU CYCLE

Le monitorage du cycle menstruel est la forme la plus simple de procréation médicalement assistée. L’aide apportée consiste à suivre la croissance des follicules, à identifier la période de l’ovulation et à programmer les rapports sexuels. Les ovaires ne sont pas stimulés par des médicaments : c’est donc la forme la plus naturelle de procréation médicalement assistée

Déroulement : normalement, chaque femme produit et libère un ovocyte par mois. Si elle a un cycle de 28 à 30 jours, l’ovulation (c’est-à-dire la libération de l’ovocyte par l’ovaire) survient entre le 12e et le 16e jour du cycle. Dans la méthode de monitorage du cycle menstruel, une échographie est réalisée au 10e jour du cycle (le jour 1 étant le premier jour des règles). Cette échographie nous indique la taille du follicule dominant ainsi que l’épaisseur et l’aspect de l’endomètre.

Lorsque le diamètre du follicule atteint 16 millimètres, il est conseillé à la femme de commencer à utiliser des tests d’ovulation (chaque jour), disponibles en pharmacie. Lorsque le test d’ovulation est positif, il est conseillé au couple d’avoir des rapports sexuels pendant les trois jours suivants, à partir du jour du test positif.

À quelles femmes ce type de traitement est-il indiqué ?

•  Femmes ayant un cycle menstruel normal (28 à 30 jours) et ovulant chaque mois
•  Femmes présentant une infertilité inexpliquée de courte durée (moins de 6 mois)
•  Femmes sans autre problème hormonal ou anatomique

Avantages

• C’est la forme la plus simple de procréation médicalement assistée
• La femme ne prend aucun médicament
• Aucun risque de grossesse multiple (puisque les follicules ne sont pas stimulés)
• Le coût du traitement est très faible

Inconvénients

• Le taux de grossesse est plutôt faible (moins de 10 %)
• Le couple doit faire preuve de patience, car il est possible que la conception prenne plus de temps avec cette méthode.

INDUCTION DE L’OVULATION

Il s’agit d’une procédure de stimulation de l’ovulation visant à augmenter le nombre d’ovocytes libérés par cycle et à maximiser les chances de conception. En cas de cycle menstruel irrégulier ou d’anovulation connue, nous utilisons des médicaments inducteurs de l’ovulation tels que le citrate de clomifène ou, en alternative, le létrozole (FEMARA).

Indications

Femmes présentant une anovulation (réalisation d’échographies endovaginales régulières)

Stimulation ovarienne douce chez les femmes mauvaises répondeuses à la stimulation classique (poor responders)

Âge inférieur à 35 ans

Cas où, pour des raisons médicales, la stimulation ovarienne classique n’est pas autorisée

Femmes ayant des antécédents de cancer du sein (létrozole / Femara)

Le suivi de la procédure repose sur des échographies endovaginales régulières et des dosages hormonaux sanguins, afin d’évaluer l’effet des médicaments hormonaux administrés et d’adapter individuellement la posologie en fonction des résultats des examens.

Citrate de clomifène : Le citrate de clomifène est une substance qui se fixe sur les récepteurs aux œstrogènes du cerveau ; il envoie ainsi au cerveau le faux message d’un manque d’œstrogènes. Ce message incite le cerveau à produire, par l’intermédiaire de l’hypophyse, des quantités de gonadotrophines endogènes (FSH, LH) plus importantes que lors d’un cycle naturel, lesquelles stimulent à leur tour les ovaires pour qu’ils produisent plus d’un follicule.

Il est généralement administré du 3e au 7e jour du cycle à la dose de 100 mg par jour, la dose étant augmentée à 150 mg si la réponse ovarienne n’est pas satisfaisante. Les follicules sont considérés comme matures lorsque leur diamètre moyen dépasse 18 mm ; on administre alors l’hormone chorionique gonadotrope (hCG) afin de déclencher la maturation finale des follicules, qui conduira 32 à 36 heures plus tard à l’ovulation spontanée. Si aucune grossesse n’est obtenue après 4 à 6 cycles de traitement, on a recours à des médicaments plus puissants, comme les gonadotrophines.

Les avantages de ce traitement sont son faible coût et sa facilité de prise ; parmi ses inconvénients figurent un taux de grossesse faible de 8 à 15 % par cycle, le risque de grossesse gémellaire ou extra-utérine, le risque d’hyperstimulation ovarienne, l’échec du médicament et l’ensemble des effets indésirables, tels que les troubles vasomoteurs et l’altération de la fluidité de la glaire cervicale.

Létrozole (FEMARA) : Il s’agit d’une substance qui inhibe sélectivement l’enzyme aromatase et réduit fortement la production d’œstrogènes par les tissus. Son indication principale est le traitement adjuvant des femmes opérées d’un cancer du sein, afin de les protéger des hormones produites par l’organisme.

Cette propriété d’inhiber la production d’œstrogènes est également utilisée dans le traitement de l’infertilité pour induire l’ovulation. Les faibles taux d’œstrogènes obligent l’hypophyse à produire des quantités de gonadotrophines endogènes (FSH, LH) plus importantes que lors d’un cycle naturel, lesquelles stimulent à leur tour les ovaires pour qu’ils produisent plus d’un follicule.

Il est généralement administré du 3e au 7e jour du cycle à la dose de 4 mg par jour, la dose étant augmentée à 6 mg si la réponse ovarienne n’est pas satisfaisante. Les follicules sont considérés comme matures lorsque leur diamètre moyen dépasse 18 mm ; on administre alors l’hormone chorionique gonadotrope (hCG) afin de déclencher la maturation finale des follicules, qui conduira 32 à 36 heures plus tard à l’ovulation spontanée.

Les avantages de ce traitement sont son faible coût, sa facilité de prise et la sécurité de son utilisation chez les femmes atteintes d’un cancer du sein. Parmi ses inconvénients figurent un taux de grossesse faible de 8 à 15 % par cycle, le risque de grossesse gémellaire ou extra-utérine, le risque d’hyperstimulation ovarienne, l’échec du médicament et d’autres effets indésirables, principalement les maux de tête et une fatigue générale.

Contrairement au citrate de clomifène, le létrozole n’altère pas la glaire cervicale ; son utilisation ne doit donc pas nécessairement être associée à une insémination intra-utérine.

INSÉMINATION INTRA-UTÉRINE

L’insémination intra-utérine (IIU) consiste à injecter directement les spermatozoïdes dans la cavité interne de l’utérus (endomètre) ; elle vise à augmenter le nombre de spermatozoïdes atteignant les trompes et favorise ainsi la fécondation des ovocytes. Qu’un échantillon de sperme soit frais ou décongelé, il doit être préparé afin de séparer les spermatozoïdes vivants (mobiles) des autres composants du liquide séminal. Si le liquide séminal n’est pas correctement préparé et est déposé tel quel dans l’utérus, des substances appelées prostaglandines peuvent provoquer une contraction de l’utérus, qui expulse alors l’injection, avec en outre un risque accru d’infection.

La procédure d’insémination est relativement simple et ne provoque ni douleur ni gêne particulière chez la patiente. Le médecin spécialiste introduit d’abord le spéculum afin de dégager le meilleur accès à l’orifice du col. Après un lavage du vagin, un cathéter fin et souple est introduit dans l’utérus à travers le col. Sa position exacte est vérifiée par échographie abdominale. Les spermatozoïdes sont déposés lentement au centre de la cavité utérine, tandis que l’échographie confirme le succès de l’injection.

Un inconvénient évident de l’insémination, lorsqu’elle est réalisée après une stimulation hormonale des ovaires, est le risque de grossesse multiple et des complications qui peuvent y être associées, comme l’hyperstimulation ovarienne, l’accouchement prématuré et une augmentation du taux de fausses couches.

Les taux de succès varient selon l’âge, le problème de fertilité du couple et selon que le traitement comprend une stimulation ovarienne (nombre accru d’ovocytes) ou se déroule sur un cycle naturel (un seul ovocyte). En moyenne, le taux de succès de l’insémination est de 20 % par tentative.

FÉCONDATION IN VITRO (FIV) EN CYCLE NATUREL

 La première fécondation in vitro réussie, à Manchester en 1978, a été réalisée en cycle naturel. Bien que l’utilisation de médicaments pour stimuler les ovaires ait profondément changé la donne au cours des années suivantes, la méthode du cycle naturel est de plus en plus utilisée ces dernières années comme alternative aux médicaments

Le cycle naturel est une méthode dans laquelle nous n’administrons pas de médicaments destinés à stimuler les ovaires et à obtenir de nombreux ovocytes, comme dans la FIV classique. Nous suivons au contraire le follicule que la femme produit naturellement d’elle-même au cours du cycle.

Le suivi est assuré par échographie endovaginale et par des dosages hormonaux sanguins. Lorsque le follicule a atteint une taille suffisante, environ 16 à 17 millimètres, on réalise une injection de gonadotrophine pour sa maturation finale (Pregnyl, Ovitrelle), puis la ponction ovocytaire a lieu 36 à 38 heures plus tard. Une fois l’ovocyte recueilli et fécondé, l’embryon obtenu est placé dans l’utérus selon la méthode classique de transfert embryonnaire, 2 à 3 jours après la ponction.

L’avantage du cycle naturel est que nous n’administrons pas de médicaments pour stimuler les ovaires. Bien que les médicaments de la FIV soient utilisés depuis 25 ans et ne semblent pas mis en cause dans des effets sur la santé, de nombreuses femmes hésitent à recevoir des hormones injectables. Avec la méthode du cycle naturel, l’étape de stimulation est évitée, et les seuls médicaments utilisés sont des médicaments non injectables après la ponction, destinés à améliorer les chances d’implantation de l’embryon dans l’utérus et d’obtention d’une grossesse.

De plus, on évite les principales complications de la FIV classique : le syndrome d’hyperstimulation ovarienne et la grossesse multiple.

Cette méthode est utilisée chez les femmes qui ne peuvent pas prendre de médicaments pour diverses raisons médicales, ou qui y répondent mal (poor responders). Elle peut également être proposée aux femmes ayant connu plusieurs échecs avec des embryons de mauvaise qualité.

L’inconvénient du cycle naturel est que ses taux de succès sont nettement inférieurs à ceux de la FIV classique avec médicaments. La probabilité d’obtenir un ovocyte lors de la ponction, qu’il soit fécondé et qu’un embryon de bonne qualité se développe au laboratoire est d’environ 50 à 60 %. Dès lors qu’un embryon de bonne qualité est transféré, la probabilité de grossesse peut approcher 35 %, toujours en fonction de l’âge de la femme.

En résumé, la méthode du cycle naturel peut être utilisée avec d’assez bons taux de succès, aussi bien chez les femmes qui ne souhaitent pas prendre de médicaments pour stimuler leurs ovaires que chez celles qui répondent mal aux médicaments.

FÉCONDATION IN VITRO (FIV) AVEC STIMULATION (TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX)

Pour de nombreux couples confrontés à des problèmes de fertilité, la fécondation in vitro (in vitro fertilization – IVF) est la meilleure solution pour obtenir une grossesse. Elle peut être utilisée pour traiter diverses causes d’infertilité, comme des anomalies modérées du sperme, l’endométriose, des lésions des trompes ou une infertilité inexpliquée. Lors d’une fécondation in vitro classique, les ovocytes sont fécondés par les spermatozoïdes au laboratoire (et non dans les trompes de la femme). La fécondation peut être obtenue soit par FIV classique (IVF), soit par micro-injection (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI).

L’histoire de la FIV

Robert G. Edwards allait devenir le biologiste le plus célèbre de son époque lorsqu’il annonça, le 25 juillet 1978, la naissance de Louise Brown, le premier « bébé-éprouvette », en Angleterre, conjointement avec le chirurgien obstétricien Patrick Steptoe et la sage-femme Jane Purdie. Depuis, les progrès ont été fulgurants : une révolution se produit avec l’annonce de la première micro-injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI) réussie en 1992 (Palermo) et de ses variantes, MESA (Silber & Asch, 1992) et TESE (Schoyssman, 1993). Le facteur masculin d’infertilité est alors considéré comme pratiquement surmonté. En Grèce, le premier enfant conçu par fécondation in vitro est né le 20 janvier 1982 ; c’était le 13e bébé-éprouvette au monde.

Les étapes de la fécondation in vitro – Déroulement

Un cycle de traitement par fécondation in vitro comprend les étapes suivantes :

Exploration et diagnostic de l’infertilité

Examens préliminaires

Stimulation des ovaires par traitement médicamenteux (12 à 14 jours), afin d’obtenir le développement de nombreux follicules. Nous choisissons le type de protocole en fonction des particularités du cycle de chaque femme, de son âge, des tentatives précédentes et d’autres facteurs que nous évaluons

Suivi par une série d’échographies et de dosages hormonaux. Le suivi a lieu tous les deux à trois jours afin d’optimiser la posologie quotidienne des médicaments, dans le but d’obtenir le meilleur résultat pour votre tentative

Déclenchement de la maturation finale des ovocytes (injection unique le soir). Le jour où les follicules sont suffisamment matures, on administre la dernière injection, qui programmera la maturation finale des ovocytes et l’ovulation

Ponction ovocytaire (recueil des ovocytes). Les ovocytes sont prélevés dans les ovaires par voie vaginale, par ponction sous guidage échographique continu. La ponction est de courte durée (10 à 30 minutes) et pratiquement indolore, car elle est réalisée sous sédation

Recueil du sperme. En cas d’azoospermie, une biopsie testiculaire (TESE) est proposée

Fécondation des ovocytes par les spermatozoïdes. À cette étape de laboratoire, les ovocytes sont mis en contact avec les spermatozoïdes. Lorsque le sperme présente des paramètres normaux, la FIV classique est choisie comme méthode de fécondation. La méthode classique ne comporte aucune intervention. Pour de nombreux couples dont le sperme est de mauvaise qualité, lorsque le spermatozoïde ne parvient pas à féconder seul l’ovocyte, on opte pour la micro-injection (ICSI – Intracytoplasmic Sperm Injection), qui permet de féconder les ovocytes avec succès même dans les cas difficiles d’oligo-asthéno-tératozoospermie sévère. Le lendemain, l’embryologiste contrôle et note le pourcentage d’ovocytes normalement fécondés

Culture embryonnaire Après la fécondation, les embryons sont cultivés au laboratoire pendant 2 à 6 jours, jusqu’au stade de blastocyste. La division correcte de leurs cellules est un critère essentiel de leur qualité

Transfert embryonnaire Sélection des meilleurs embryons et transfert dans la cavité utérine. Le transfert des embryons dans l’utérus a lieu deux à six jours après la ponction. C’est une procédure indolore qui ne nécessite pas de sédation. À l’aide d’un cathéter fin, les embryons sont déposés dans la cavité endométriale

Test de grossesse (13 jours après le transfert embryonnaire, par prise de sang pour le dosage de l’hormone bêta-hCG)

Confirmation de la grossesse clinique par échographie endovaginale (4 semaines après le transfert embryonnaire).

Contrôle de l’évolution de la grossesse à la 12e semaine de grossesse, soit 10 semaines après le transfert embryonnaire.

Procédures facultatives (selon les antécédents)

Congélation d’embryons ou d’ovocytes.  La congélation permet de conserver les ovocytes, les spermatozoïdes et les embryons pendant une longue durée (cinq ans, voire davantage). Avec la nouvelle méthode de congélation, la vitrification, les taux de survie et de grossesse semblent plus élevés qu’avec la congélation lente contrôlée

Éclosion assistée (Assisted Hatching), il s’agit d’une technique de laboratoire qui facilite l’éclosion de l’embryon. Elle est proposée lorsque la zone pellucide des embryons est épaisse ou dure, pour les embryons cryoconservés et chez les femmes ayant connu des échecs antérieurs

Diagnostic génétique préimplantatoire (PGD) pour la détection d’anomalies génétiques, et dépistage préimplantatoire (PGS) par la nouvelle méthode array CGH, chez les patientes pour lesquelles cela est jugé nécessaire.

PRÉPARATION DE L’ENDOMÈTRE ET TRANSFERT DE BLASTOCYSTES

Depuis de nombreuses années, les couples qui suivent un traitement de fécondation in vitro ont la possibilité de faire congeler et cryoconserver les embryons surnuméraires qui ne sont pas transférés dans l’utérus à la fin du traitement. Les embryons sont conservés dans l’azote liquide et peuvent être utilisés ultérieurement.

La cryoconservation des embryons est réalisée par la nouvelle méthode de vitrification (vitrification), une fois que les embryons ont atteint le stade de blastocyste (5e ou 6e jour), afin de garantir que seuls des embryons ayant un bon potentiel de développement soient conservés. Lorsqu’il est décidé de les utiliser, ces embryons sont décongelés et transférés dans l’endomètre au moment approprié du cycle de la femme.

PRÉLÈVEMENT DE SPERMATOZOÏDES PAR BIOPSIE TESTICULAIRE OU ÉPIDIDYMAIRE

Prélèvement chirurgical de spermatozoïdes (TESE)

Le prélèvement chirurgical de spermatozoïdes est proposé en cas d’azoospermie, d’anéjaculation ou d’échec de l’éjaculation provoquée par électrostimulation. L’intervention se déroule sous analgésie intraveineuse ou locale. Le tissu testiculaire prélevé fait l’objet d’un traitement spécifique par l’embryologiste afin d’y rechercher des spermatozoïdes. Après isolement de spermatozoïdes mobiles, les ovocytes sont fécondés par micro-injection. Les spermatozoïdes en excès peuvent être congelés en vue d’une utilisation ultérieure. Il existe différentes méthodes de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes, soit au niveau de l’épididyme, soit au niveau des testicules.

Prélèvement de spermatozoïdes dans l’épididyme

• Aspiration microchirurgicale de spermatozoïdes épididymaires (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA) : indiquée en cas d’azoospermie obstructive avec spermatogenèse normale. Elle comprend l’ouverture chirurgicale de l’épididyme sous microscope et l’aspiration du liquide épididymaire afin d’y rechercher des spermatozoïdes.
• Aspiration percutanée de spermatozoïdes épididymaires (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA) : indiquée en cas d’azoospermie obstructive avec spermatogenèse normale. Elle est réalisée par ponction de l’épididyme à l’aide d’une aiguille de 19 à 21G.

Prélèvement de spermatozoïdes dans le testicule

• Aspiration à l’aiguille fine (fine needle aspiration – FNA) : indiquée en cas d’azoospermie obstructive avec spermatogenèse normale. Elle est réalisée par ponction du testicule à l’aide d’une aiguille fine de 21G.
• Aspiration testiculaire de spermatozoïdes (testicular sperm aspiration – TESA) : indiquée en cas d’azoospermie obstructive avec spermatogenèse normale.
• Biopsie testiculaire (testicular sperm extraction – TESE) : indiquée en cas d’azoospermie obstructive et non obstructive ; elle comprend une biopsie à ciel ouvert et le prélèvement de petits fragments de tissu testiculaire.

Les méthodes d’aspiration de spermatozoïdes dans l’épididyme (MESA, PESA) ou dans les testicules (TESA) sont plus simples, mais elles sont en grande partie réalisées « à l’aveugle » et peuvent léser le tissu testiculaire (hématome, fibrose, atrophie testiculaire). La biopsie testiculaire (TESE) est présentée par la littérature internationale comme la méthode la plus efficace pour retrouver des spermatozoïdes, avec un taux de complications plus faible.

CONGÉLATION – CONSERVATION DU SPERME ET DU TISSU TESTICULAIRE

Repères historiques

La première mention de la possibilité de congeler le sperme remonte à 1776, par Spallanzani, à la suite d’expériences réussies de congélation – décongélation de sperme humain dans la neige. La première véritable congélation de sperme n’a toutefois eu lieu qu’en 1949, lorsque Polge et ses collaborateurs ont observé l’effet cryoprotecteur du glycérol sur du sperme d’oiseau congelé à -76 degrés Celsius. Puis, en 1953, Sherman et Bunge ont été les premiers à congeler du sperme humain dans une solution de glycérol à 10 % et de la glace carbonique. La première grossesse obtenue avec des spermatozoïdes congelés dans une solution de glycérol et de l’azote liquide a été réalisée par la même équipe quelques années plus tard. Dans les années 1970 ont été créées les premières banques de cryoconservation de sperme humain, tandis que la naissance en 1979 de Louis Brown, le premier enfant issu de la FIV, a donné un nouvel élan à l’amélioration des techniques de congélation du sperme.

Comment se déroule la cryoconservation – congélation du sperme ?

Le sperme peut être congelé selon une procédure adaptée et conservé dans des cuves contenant de l’azote à -196 degrés Celsius. La méthode la plus utilisée consiste à ajouter au sperme un volume approprié de cryoprotecteur, comme le glycérol à une concentration de 5 – 10 %, puis à congeler l’échantillon avec ou sans appareil de descente programmée en température. Ces dernières années, sans que les résultats en soient fortement modifiés, des solutions plus complexes ont également été utilisées pour améliorer la cryoconservation ; elles contiennent, outre le glycérol, d’autres substances comme le jaune d’œuf, la lécithine de soja, des acides aminés et du citrate. Le sperme congelé peut être conservé sans perdre ses propriétés ni son pouvoir fécondant pendant de nombreuses années, voire des décennies.

Indications – avantages de la congélation – cryoconservation du sperme.

• Hommes devant recevoir une chimiothérapie ou une radiothérapie pour un cancer, susceptible d’affecter fortement leur fertilité. Hommes devant subir une orchidectomie ou une prostatectomie pour une tumeur bénigne ou maligne, afin de préserver leur fertilité future.
• Hommes devant subir une stérilisation (vasectomie – ligature des canaux déférents), afin que leur fertilité puisse rester réversible.
• Hommes ayant une mauvaise hygiène de vie, comme un tabagisme important, une forte consommation quotidienne d’alcool ou une exposition quotidienne à des facteurs de risque professionnels (produits chimiques, rayonnements, chaleur excessive), qui souhaitent préserver leur fertilité à long terme grâce à la cryoconservation du sperme.
• Couples suivant des cycles de FIV lorsque la présence physique du conjoint le jour de la ponction ovocytaire ne sera pas possible (longs déplacements professionnels, imprévus au travail), etc.
• Chez les hommes souffrant de dysfonction érectile et ne pouvant pas éjaculer, ou présentant une absence totale de spermatozoïdes dans l’éjaculat, il est possible de prélever directement des spermatozoïdes dans l’épididyme et le testicule, puis de les congeler en vue d’une utilisation ultérieure, préservant ainsi la fertilité du patient.
• Chez les hommes victimes d’un accident (traumatisme de la colonne vertébrale) qui ne peuvent pas éjaculer fréquemment, la quantité et la qualité du sperme diminuent avec le temps. Dans ces cas, conserver le sperme le plus tôt possible peut largement préserver leur fertilité.
• Hommes souhaitant avoir des enfants plus tard et voulant, par précaution, préserver leur potentiel reproductif.
• Hommes ayant suivi avec succès un traitement visant à améliorer la qualité de leur sperme mais ayant peu de chances de conserver ce résultat : la cryoconservation leur permet de congeler leur sperme tant que sa quantité et sa qualité sont satisfaisantes.
• Hommes présentant une oligo-asthénospermie sévère, lorsqu’il faut rassembler le matériel de plusieurs éjaculations.

Elle a permis la création de banques de sperme et le recours au don de sperme à tout moment, pour les couples confrontés à un problème sévère d’azoospermie.

CRYOCONSERVATION D’EMBRYONS

Depuis sa première application en 1978, la fécondation in vitro est la découverte scientifique la plus importante dans le traitement de l’infertilité. Les progrès réalisés depuis ont porté l’efficacité de la méthode à des niveaux très élevés. Le développement d’une nouvelle méthode innovante de cryoconservation des embryons, la vitrification (vitrification), y a largement contribué. La vitrification permet de conserver les embryons en toute sécurité, avec des taux de survie supérieurs à 98 % après décongélation !

La grande efficacité de cette nouvelle méthode de cryoconservation a permis aux spécialistes d’adopter de nouvelles pratiques plus efficaces dans la réalisation de la fécondation in vitro.

L’une de ces pratiques importantes et en plein essor, qui gagne de plus en plus de terrain à l’international ces dernières années, est la cryoconservation programmée des embryons avec transfert lors d’un cycle ultérieur.

Dans certains cas, au cours d’un cycle de fécondation in vitro, on peut constater que l’endomètre n’offre pas des conditions idéales pour l’implantation. Les facteurs susceptibles d’affecter le fonctionnement de l’endomètre, et donc le processus d’implantation, peuvent être le traitement médicamenteux utilisé lui-même lors de la FIV, le syndrome d’hyperstimulation ovarienne, ou encore des anomalies découvertes pendant le traitement, comme un polype endométrial, un endomètre très fin, etc. Aujourd’hui, grâce à la vitrification, il est possible de cryoconserver la totalité des embryons aussi longtemps que nécessaire, jusqu’à ce que des conditions endométriales idéales soient réunies avant le transfert de ces précieux embryons. La cryoconservation programmée des embryons avec transfert lors d’un cycle ultérieur est une approche moderne qui nous permet de ne transférer les embryons que lorsque les conditions endométriales sont idéales, maximisant ainsi les chances de grossesse.

La conservation des embryons surnuméraires obtenus lors d’un cycle de fécondation in vitro est une méthode connue et reconnue depuis de nombreuses années. Mais grâce à la vitrification, l’efficacité de la conservation des embryons a été maximisée ! Près de 100 % des embryons survivent à la décongélation et restent tout aussi capables de conduire à une grossesse que les embryons frais. Cette nouvelle possibilité permet au couple de compléter sa famille sans devoir répéter les traitements et concrétise le principe : « une stimulation – une famille » !

L’expérience acquise jusqu’à présent montre que les résultats obtenus avec des embryons cryoconservés par vitrification sont aussi bons que ceux du transfert d’embryons frais et, dans certains cas, encore meilleurs, grâce aux conditions endométriales idéales que nous assurons ! La cryoconservation des embryons surnuméraires comme la cryoconservation programmée avec transfert lors d’un cycle ultérieur sont de puissants outils pour un traitement personnalisé de chaque couple.

CRYOCONSERVATION D’OVOCYTES – PRÉSERVATION DE LA FERTILITÉ

La cryoconservation d’ovocytes non fécondés est une méthode appliquée depuis peu dans le domaine de la procréation médicalement assistée ; elle est utilisée notamment dans les cas suivants :

• Femmes présentant une insuffisance ovarienne prématurée
• Femmes devant suivre un traitement oncologique comportant un risque accru de perte de la fertilité
•  Femmes souhaitant préserver leur fertilité et reportant leur projet de fonder une famille
•  Couples qui, pour des raisons éthiques ou religieuses, souhaitent éviter la congélation d’embryons

La première grossesse obtenue à partir d’ovocytes congelés a été rapportée par Chen en 1986. Depuis, peu d’enfants sont nés dans le monde, car la congélation d’ovocytes non fécondés par la méthode de congélation lente n’offrait pas des taux de succès élevés. La cause principale en était la difficulté de cryoconserver des cellules à forte teneur en eau, comme les ovocytes.

À l’inverse, la méthode de vitrification (vitrification), utilisée depuis peu, semble pouvoir être employée avec succès pour la cryoconservation des ovocytes non fécondés, selon la littérature internationale. Le taux de survie des ovocytes après décongélation dépasse 90 %, le taux de fécondation est d’environ 70 % et le taux de grossesse est supérieur à 40 %. Pour recueillir les ovocytes à cryoconserver, la femme suit une stimulation ovarienne hormonale, comme dans le cas de la fécondation in vitro. La procédure dure environ 9 à 12 jours, au cours desquels elle bénéficie d’échographies et de prises de sang à intervalles réguliers. Dès que les ovocytes sont suffisamment matures, ils sont prélevés à l’aide d’une aiguille fine introduite par voie vaginale sous guidage échographique. La procédure n’est pas douloureuse, dure peu de temps et la femme est sous sédation, une forme d’anesthésie légère. Les ovocytes recueillis sont immédiatement congelés à -196 degrés Celsius et restent conservés jusqu’à ce que la femme juge que le moment est venu de devenir mère »

La cryoconservation d’ovocytes non fécondés est une méthode très prometteuse, en phase avec les conditions de vie actuelles des femmes grecques, et elle semble pouvoir apporter beaucoup dans le domaine de la procréation médicalement assistée

DON D’OVOCYTES

La fécondation in vitro avec des ovocytes de donneuse concerne les femmes qui :

• sont confrontées à une ménopause précoce
• ont des antécédents d’échecs répétés de FIV
• Antécédents de fausses couches à répétition
• Antécédents d’ovocytes de mauvaise qualité
• Antécédents de maladie héréditaire

C’est une procédure scientifiquement validée, aux résultats excellents : dans les centres spécialisés, les taux de succès dépassent 50 %.

Dans le centre avec lequel nous collaborons, cette technique est pratiquée depuis plus de 15 ans avec d’excellents résultats, dans un cadre responsable et selon des critères scientifiques et éthiques particulièrement stricts.

Conformément à la législation grecque en vigueur depuis 2005, les donneuses sont des femmes grecques en bonne santé, âgées de moins de 35 ans, qui, dans le cadre de leur propre parcours et par don volontaire ou partage d’ovocytes (eggsharing), consentent de manière anonyme à donner un nombre déterminé d’ovocytes.

Les donneuses fournissent des antécédents personnels et familiaux détaillés et font l’objet d’un dépistage

• des maladies transmissibles (hépatite, sida, syphilis, etc.),
• des maladies hématologiques (thalassémie, mucoviscidose),
• des anomalies chromosomiques par caryotype.

Les caractéristiques physiques des deux femmes sont également appariées.

La receveuse d’ovocytes doit être examinée pour s’assurer du bon état de son utérus, et une préparation hormonale adaptée de l’utérus doit être réalisée en vue de l’accueil des embryons. Le délai d’attente pour obtenir des ovocytes est de 5 à 6 mois.

GESTATION POUR AUTRUI

La gestation pour autrui s’adresse aux femmes qui, pour des raisons médicales, ont subi une ablation de l’utérus – tout en ayant conservé leurs ovaires – ou dont l’utérus ne fonctionne pas correctement, ou qu’une autre raison empêche de mener une grossesse. Dans ces cas, on fait appel à une autre femme, dans l’utérus de laquelle on place le ou les embryons issus de l’ovocyte de la première femme fécondé par le sperme de son partenaire. Deux femmes jouent un rôle central dans cette démarche : la mère biologique et la mère porteuse, ou « mère de naissance », qui porte l’embryon de la première puis met l’enfant au monde.

Diverses maladies et affections, génétiques ou acquises, peuvent rendre une grossesse impossible et conduire au choix de la gestation pour autrui. En voici des exemples caractéristiques :

● L’hystérectomie (ablation chirurgicale de l’utérus pour raisons médicales)
● Le syndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
● Des lésions et cicatrices utérines antérieures
● La présence de multiples fibromes utérins
● Certaines affections médicales qui rendent une grossesse risquée (cardiopathie, maladies rénales, etc.4)
● Les fausses couches multiples
● Les échecs multiples de fécondation in vitro
● Des complications graves lors d’une grossesse antérieure
● Le syndrome d’Asherman (synéchies utérines multiples)

Législation et gestation pour autrui

Selon la loi en vigueur en Grèce sur la procréation médicalement assistée, la gestation de l’embryon d’un couple par une tierce femme n’est autorisée que sur décision de justice. La demande doit être déposée exclusivement par la femme qui souhaite avoir un enfant et ne peut le porter pour des raisons médicales, à condition qu’elle n’ait pas dépassé l’âge de 50 ans. En outre, des documents précis – des certificats médicaux – attestant clairement cette incapacité à mener une grossesse sont exigés.

Les conditions correspondantes pour la mère porteuse sont d’avoir entre 25 et 45 ans, d’avoir déjà eu au moins un enfant et de ne pas avoir subi plus de deux césariennes. Par ailleurs, afin de s’assurer de son aptitude, des examens diagnostiques et une évaluation psychologique sont réalisés. Une condition commune aux deux femmes est de résider en Grèce. Il est essentiel de souligner que toute contrepartie financière est expressément interdite.

En résumé, la législation grecque est très précise, mais globalement assez favorable. Un accompagnement juridique est toujours indispensable afin d’éviter d’éventuelles complications au cours de la procédure. Un accord privé doit également être conclu entre le couple, le centre et la mère porteuse, afin de protéger toutes les parties.

Le choix de la gestation pour autrui peut véritablement changer votre vie. Les informations sont nombreuses et les démarches détaillées, mais chaque étape en vaut la peine. Nous sommes là pour les accomplir avec vous !

GÉNÉTIQUE

DIAGNOSTIC GÉNÉTIQUE PRÉIMPLANTATOIRE (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Le diagnostic génétique préimplantatoire (PGD) est une procédure de laboratoire réalisée avant le transfert des embryons, afin d’identifier des maladies génétiques héréditaires chez l’embryon. Il permet de détecter, avant le transfert et l’implantation, des mutations génétiques associées à des maladies précises, et donc de prévenir ces maladies avant même le début de la grossesse et, par extension, de permettre la naissance d’enfants en bonne santé. On recherche des mutations génétiques précises (par la méthode PCR) responsables de maladies connues, congénitales et héréditaires chez l’embryon. La technique peut être appliquée au stade de l’ovocyte mature non fécondé (biopsie du 1er globule polaire), de l’embryon au 3e jour (biopsie de blastomère) ou du blastocyste (biopsie du trophectoderme).

Le PGD est indiqué chez :

• Les couples porteurs d’une maladie monogénique ou liée au chromosome X.
• Les couples souhaitant la naissance d’un bébé HLA-compatible, qui pourra être donneur de moelle osseuse pour un autre enfant malade de la famille.

Parmi les maladies pour lesquelles le diagnostic génétique préimplantatoire est utilisé figurent la bêta-thalassémie, la mucoviscidose, etc. Avec les progrès constants de la génétique, on s’attend à identifier davantage de gènes responsables de maladies héréditaires précises, ce qui permettra d’éviter un plus grand nombre de maladies, voire certaines formes de cancer.

Le diagnostic génétique préimplantatoire présente un avantage par rapport aux méthodes habituelles de diagnostic prénatal, à savoir l’amniocentèse et la biopsie de trophoblaste : il évite une éventuelle interruption de grossesse si l’examen révèle que l’embryon est atteint de la maladie recherchée. Enfin, il faut préciser que cette méthode recherche des maladies précises et n’exclut pas la naissance d’un enfant atteint d’une autre anomalie génétique.

DÉPISTAGE GÉNÉTIQUE PRÉIMPLANTATOIRE (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (dépistage génétique préimplantatoire – Preimplantation genetic screening)

Le PGS a pour objectif d’identifier les anomalies chromosomiques de structure ou de nombre (aneuploïdies), y compris les délétions, duplications ou translocations chromosomiques, chez les embryons de couples connus pour être euploïdes. 40 à 60 % des embryons au stade préimplantatoire sont aneuploïdes, ce qui pourrait expliquer l’efficacité d’implantation relativement faible, aussi bien en conception naturelle qu’en fécondation in vitro. Les principales indications du PGS dans les traitements de FIV sont l’âge maternel avancé, les échecs d’implantation répétés et les fausses couches à répétition. Le succès du PGS dépend largement de la compétence technique, de la qualité de l’embryon et de la présence d’un mosaïcisme chez les embryons préimplantatoires. Les cellules isolées sont analysées à la recherche d’anomalies de structure ou de nombre d’une série de chromosomes au moyen de méthodes cytogénétiques (hybridation in situ en fluorescence, FISH). Aujourd’hui, la biopsie des embryons au troisième jour est la méthode la plus courante. Cependant, la biopsie de blastocyste devient rapidement la méthode privilégiée, en raison d’un risque moindre de mosaïcisme et d’une plus grande quantité d’ADN disponible pour le diagnostic.

Le PGS est indiqué chez :

• Les couples dont la femme est d’âge avancé. Plus de la moitié des embryons de femmes âgées de 35 à 40 ans présentent des anomalies chromosomiques. Ce pourcentage augmente fortement avec l’âge de la femme.
• Les couples ayant des antécédents de fausses couches à répétition et/ou d’échecs de FIV.

Les avantages du PGS sont :

• Une probabilité de grossesse plus élevée
• Un risque de fausse couche réduit
• Davantage de confiance dans le transfert d’un seul embryon, en évitant les risques liés à une grossesse gémellaire ou multiple
• Un nombre réduit de cycles de FIV nécessaires pour obtenir une grossesse
• Un vaste débat est en cours sur la question de savoir si le PGS est une technique capable d’aider et d’augmenter les taux de grossesse. Cela tient au mosaïcisme que présentent les embryons, qui peut conduire à un diagnostic erroné. C’est pourquoi des recherches sont en cours afin de déterminer si le dépistage génétique préimplantatoire peut s’imposer dans le domaine de la procréation médicalement assistée et aider réellement les couples infertiles.

En ce qui concerne la technologie du PGS, deux méthodes plus récentes offrant une précision diagnostique nettement supérieure sont l’hybridation génomique comparative (comparative genomic hybridization, CGH) et le séquençage de l’ADN de nouvelle génération (New generation sequencing, NGS).

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