ПОДПОМОГНУТА РЕПРОДУКЦИЈА

Neplodnost se definiše kao nemogućnost para da ostvari začeće i dobije dete nakon najmanje godinu dana redovnih seksualnih odnosa bez kontracepcije.

Ispitivanje para koji ima problem sa plodnošću zahteva metodičnu dijagnostiku, s obzirom na raznovrsnost stanja koja mogu dovesti do neplodnosti.

ISPITIVANJE PLODNOSTI – ŽENA

HORMONSKO ISPITIVANJE

• FSH raste sa godinama, kao i kod žena sa malim brojem jajnih ćelija u jajnicima
• LH može biti povišen kod sindroma policističnih jajnika
• Estradiol
• Prolaktin: može biti povišen kod poremećaja ciklusa
• Progesteron :za potvrdu ovulacije 21. dana ciklusa od 28 dana
• Ispitivanje funkcije štitne žlezde i antitiroidna antitela
• AMH (anti-Milerov hormon) :Predstavlja pokazatelj broja jajnih ćelija u jajnicima i predviđa odgovor jajnika na hormonsku stimulaciju u postupcima asistirane reprodukcije

PRAĆENJE OVULACIJE

Praćenje ovulacije ima centralnu ulogu u ispitivanju žene, jer je povezano sa gotovo 1/3 svih problema neplodnosti. Neke žene imaju određene simptome tokom ovulacije (blagi bol u stomaku koji traje nekoliko sati ili braonkasti vaginalni iscedak). Ipak, većina žena nema takve simptome. Alternativno, žena može koristiti ovulacioni test koji meri određene hormone u urinu ili beležiti svakodnevne promene telesne temperature i cervikalne sluzi. Međutim, budući da se ove metode ne smatraju naročito preciznim, lekar može potvrditi ovulaciju ultrazvučnim pregledom koji se obavlja 2-3 puta tokom ciklusa. Pored toga, da bi se ovulacija potvrdila i utvrdilo pravilno funkcionisanje žutog tela, preporučuje se određivanje progesterona onog dana ciklusa koji odredi lekar.

ISPITIVANJE ANATOMIJE MATERICE

Okruženje u materici igra veoma veliku ulogu u procesu oplodnje, pa je njeno temeljno ispitivanje neophodno pre nego što donesemo zaključke o mogućim uzrocima neplodnosti. Mogući problemi na koje možemo naići tokom ovog ispitivanja su:

• Urođene anomalije materice (npr. pregrada materice, dvoroga materica)
• Stečene anomalije materice (npr. intrauterine adhezije)
•  Polipi, miomi, adenomioza

Sve navedeno može biti povezano sa teškoćama u ostvarivanju trudnoće ili sa pobačajima. Za njihovu dijagnozu koristimo jedan ili više od sledećih pregleda:

Ginekološki ultrazvuk: transvaginalni ginekološki ultrazvučni pregled unutrašnjih polnih organa pruža neposredan i bezbolan prikaz materice. Poslednjih godina koristimo osetljiviji oblik ultrazvuka, 3D (trodimenzionalni) ginekološki ultrazvuk, koji nam omogućava da sa velikom preciznošću dijagnostikujemo urođene anomalije materice i koji je u ove svrhe praktično zamenio magnetnu rezonancu.

Histeroskopija: jednostavan pregled tokom kojeg se kroz grlić materice u šupljinu materice uvodi kamera, dok je žena pod sedacijom. Uz odgovarajući izvor svetlosti, unutrašnjost materice možemo pratiti na ekranu.

Hidrosonografija: novija slikovna metoda koja kombinuje klasični ginekološki ultrazvuk (ili trodimenzionalni ultrazvuk) sa unošenjem tečnosti (tačnije, fiziološkog rastvora) u matericu. Tokom ovog pregleda fiziološki rastvor pomaže da jasno vidimo unutrašnjost materice i utvrdimo da li postoji polip. Na taj način možemo izbeći potencijalno nepotrebnu histeroskopiju.

ISPITIVANJE PROHODNOSTI JAJOVODA

Dobra funkcija jajovoda je neophodan preduslov za ostvarivanje trudnoće. Prohodnost jajovoda proverava se sledećim metodama:

Histerosalpingografija: najstarija metoda, koja se koristi decenijama. Obavezno se izvodi u radiološkoj laboratoriji. Sastoji se od ubrizgavanja kontrastnog sredstva kroz grlić materice i rendgenskog prikaza šupljine materice i jajovoda.

Histerosalpingo-kontrastna sonografija (HyCoSy): najnovija metoda ispitivanja jajovoda, koja spaja efikasnost sa jednostavnošću i bezbednošću. Sastoji se od ubrizgavanja posebnog kontrastnog sredstva u šupljinu materice i jajovode i primene ultrazvuka za procenu prohodnosti jajovoda. Drugim rečima, funkcioniše na isti način kao klasična histerosalpingografija, ali bez problema izlaganja jajnika zračenju. Takođe je znatno manje bolna od klasične histerosalpingografije i obavlja se u poznatom okruženju ginekološke ordinacije, a ne u radiološkoj laboratoriji. Pored toga, ovom metodom možemo obaviti potpun pregled materice i jajnika u realnom vremenu (real time).

ISPITIVANJE NA INFEKCIJE

• Gonoreja
• Gardnerella vaginalis
• HIV
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Citomegalovirus
• Rubeola
• Toksoplazma

ISPITIVANJE PLODNOSTI – MUŠKARAC

SPERMOGRAM

Muški faktor je uzrok problema kod 40% neplodnih parova..

Muški faktor se procenjuje spermogramom. Ako je nalaz patološki, možda će biti potrebno ponoviti ga nakon 1 meseca. Važno je uzeti potpunu anamnezu, koja obuhvata pitanja o bolestima, operacijama ili povredama supruga, lekovima koje uzima, ranijim polno prenosivim bolestima, zanimanju i pušenju. Može biti potrebna i procena specijalizovanog urologa.

Kod patološkog spermograma rešenje može biti vantelesna oplodnja, bilo klasičnom metodom IVF, bilo intracitoplazmatskim ubrizgavanjem jednog spermatozoida – ICSI, bilo biopsijom testisa. Zahvaljujući ovim tehnikama mnogi parovi sa problemom plodnosti zbog muškog faktora dobili su sopstvenu decu.

Uputstva za prikupljanje sperme

Uzorak sperme treba prikupiti u skladu sa sledećim uputstvima:

• Potrebna je apstinencija od seksualnog odnosa ili ejakulacije u trajanju od 2 dana. Taj period se računa ne uključujući dan odnosa i dan pregleda.
• Uzorak se obično prikuplja u laboratoriji.
• Uzorak sperme možete prikupiti i kod kuće, pod uslovom da transport ne traje duže od jednog sata. Tokom transporta držite uzorak na temperaturi od 18 – 30 °C, dalje od sunca.
• Ako uzorak prikupite kod kuće, obavestite laboratoriju o tačnom vremenu prikupljanja.
• Pre prikupljanja dobro operite polne organe i ruke sapunom i isperite obilnom količinom vode. Obucite čist donji veš.
• Uzorak se prikuplja u sterilnu posudu koju možete nabaviti u apoteci.
• Uzorak se prikuplja masturbacijom, bez upotrebe kondoma.
• Potrudite se da sav ejakulat sakupite u sterilnu posudu kako bi nalaz bio pouzdan. Ako to ne uspe, obavestite laboratoriju.

Spermogram – normalne vrednosti

• Zapremina: 2.0ml ili više
• pH: 7.2-8.0
• Broj spermatozoida: 15.000.000/ml ili više
• Ukupan broj spermatozoida: najmanje 40.000.000 po ejakulatu
• Pokretljivost: 40% sa ukupno odličnim i umerenim kretanjem
• Morfologija: najmanje 3% normalnih oblika
• Broj leukocita: manje od 1.000.000/ml

FRAGMENTACIJA DNK (DNA FRAGMENTATION)

Fragmentacija DNK je prekid jednog ili oba lanca DNK u hromozomu spermatozoida. Kada do toga dođe, može se javiti neobjašnjiva nemogućnost začeća (uz normalan spermogram) ili ponavljani pobačaji.

Normalne vrednosti DNA fragmentation su do 25%. Faktori odgovorni za povećanu DNA fragmentation su infekcije, pušenje, izloženost zagađivačima iz okoline, starija životna dob, varikokela, nedavne epizode visoke temperature i stanja koja pogoduju povišenoj temperaturi testisa (npr. laptop između nogu,).

Za poboljšanje vrednosti DNA fragmentation preporučuje se ishrana bogata voćem i povrćem, uzimanje antioksidativnih dodataka ishrani , vitamina C, E, koenzima Q 10, karnitina, selena, cinka, folne kiseline, prestanak pušenja i lečenje infekcija. Ispitivanje fragmentacije DNK spermatozoida obavlja se na isti način kao i spermogram (jednostavnim davanjem uzorka sperme).

CITOGENETSKO ISPITIVANJE SPERME (TEHNIKA FISH)

Međunarodna literatura navodi da neplodni muškarci sa normalnim kariotipom iz periferne krvi imaju veću učestalost hromozomskih anomalija u spermatozoidima u poređenju sa muškarcima sa normalnim nalazom sperme. Primera radi, najčešće hromozomske anomalije su nenormalan broj polnih hromozoma ili strukturna hromozomska anomalija (npr. premeštanje genetskog materijala sa jednog hromozoma na drugi). Posledično može nastati veći broj embriona sa hromozomskim anomalijama, što smanjuje šanse za uspeh pokušaja vantelesne oplodnje.

 

Kriterijumi za citogenetsko ispitivanje sperme i apoptoze spermatozoida obuhvataju:

 

Ponavljane biohemijske trudnoće/spontane pobačaje kod žena mlađih od 35 godina, sa normalnim kariotipom iz periferne krvi

Embrione lošeg kvaliteta kod žena mlađih od 35 godina, sa normalnim kariotipom iz periferne krvi

Nesposobnost spermatozoida da oplode jajnu ćeliju

Muškarce koji su bili podvrgnuti radioterapiji ili hemioterapiji

Muškarce sa oligo-asteno-teratozoospermijom

Neobjašnjivu neplodnost

TERAPIJE

FOLIKULOMETRIJA

Praćenje menstrualnog ciklusa je najjednostavniji oblik asistirane reprodukcije. Pomoć se sastoji u praćenju rasta folikula, određivanju vremena ovulacije i planiranju seksualnog odnosa. Jajnici se ne stimulišu lekovima, pa je ovo najprirodniji način asistirane reprodukcije

Postupak: Normalno svaka žena svakog meseca stvara i oslobađa jednu jajnu ćeliju. Ako ima ciklus od 28-30 dana, ovulacija (tj. oslobađanje jajne ćelije iz jajnika) nastupa između 12. i 16. dana ciklusa. Kod metode praćenja menstrualnog ciklusa ultrazvuk se radi 10. dana ciklusa (1. dan je prvi dan menstruacije). Ovaj ultrazvuk će nam pokazati veličinu dominantnog folikula, kao i debljinu i izgled endometrijuma.

Kada prečnik folikula dostigne 16 milimetara, ženi se savetuje da počne da koristi ovulacione testove (svakog dana), koje može nabaviti u apoteci. Kada ovulacioni test bude pozitivan, paru se savetuje da ima seksualne odnose tokom naredna tri dana, počevši od dana pozitivnog ovulacionog testa.

Kojim ženama je ova vrsta terapije indikovana?

• Ženama koje imaju normalan menstrualni ciklus (28-30 dana) i ovulaciju svakog meseca
• Ženama sa neobjašnjivom neplodnošću kratkog trajanja (manje od 6 meseci)
• Ženama bez drugih hormonskih ili anatomskih problema

Prednosti

• Ovo je najjednostavniji oblik asistirane reprodukcije
• Žena ne uzima nikakve lekove
• Ne postoji mogućnost višeplodne trudnoće (budući da se folikuli ne stimulišu)
• Trošak terapije je veoma nizak

Nedostaci

• Stopa trudnoće je prilično niska (manje od 10%)
• Par mora biti strpljiv, jer je moguće da će ovom metodom biti potrebno više vremena da se ostvari začeće.

INDUKCIJA OVULACIJE

Reč je o postupku podsticanja ovulacije sa ciljem da se poveća broj jajnih ćelija koje se oslobađaju po ciklusu i maksimalno povećaju šanse za začeće. Kod neredovnog menstrualnog ciklusa ili poznate anovulacije koristimo preparate za indukciju ovulacije, kao što su klomifen-citrat i, alternativno, letrozol (FEMARA).

Indikacije

Žene sa anovulacijom, (uz redovne transvaginalne ultrazvučne preglede)

Blaga stimulacija jajnika kod žena sa slabim odgovorom na klasičnu stimulaciju (poor responders)

Starost ispod 35 godina

Slučajevi u kojima iz medicinskih razloga klasična stimulacija jajnika nije dozvoljena

Žene sa istorijom karcinoma dojke (letrozol/ Femara)

Postupak se prati redovnim transvaginalnim ultrazvučnim pregledima i određivanjem hormona u krvi, kako bi se procenio efekat primene hormonskih preparata i doziranje individualno prilagodilo nalazima.

Klomifen-citrat: Klomifen-citrat je supstanca koja se vezuje za estrogenske receptore u mozgu, čime se mozgu šalje lažna poruka da postoji nedostatak estrogena. Ta poruka podstiče mozak da preko hipofize proizvodi veće količine endogenih gonadotropina (FSH, LH) nego u prirodnom ciklusu, a oni zatim stimulišu jajnike da stvore više od jednog folikula.

Obično se daje od 3. do 7. dana ciklusa u dozi od 100mg dnevno, uz povećanje doze na 150mg ako odgovor jajnika nije zadovoljavajući. Zrelim se smatraju folikuli čiji je srednji prečnik veći od 18mm, kada se daje hormon humani horionski gonadotropin hCG radi završnog sazrevanja folikula, što će 32-36 sati kasnije dovesti do spontane ovulacije. Ako se posle 4-6 ciklusa terapije ne ostvari trudnoća, koriste se snažniji preparati, kao što su gonadotropini.

Prednosti ove terapije su niska cena i jednostavna primena, dok u nedostatke spadaju niska stopa trudnoće od 8-15% po ciklusu, mogućnost blizanačke ili vanmaterične trudnoće, mogućnost hiperstimulacije jajnika, izostanak dejstva leka i sva neželjena dejstva, kao što su vazomotorne tegobe i promena gustine cervikalne sluzi.

Letrozol (FEMARA): Reč je o supstanci koja selektivno inhibira enzim aromatazu i drastično smanjuje proizvodnju estrogena u tkivima. Njena glavna indikacija je dodatna terapija kod žena operisanih zbog karcinoma dojke, kako bi se zaštitile od hormona koje organizam proizvodi.

Sposobnost ovih supstanci da inhibiraju proizvodnju estrogena koristi se i kod neplodnosti, za indukciju ovulacije.. Niski nivoi estrogena primoravaju hipofizu da proizvodi veće količine endogenih gonadotropina (FSH, LH) nego u prirodnom ciklusu, a oni zatim stimulišu jajnike da stvore više od jednog folikula.

Obično se daje od 3. do 7. dana ciklusa u dozi od 4mg dnevno, uz povećanje doze na 6mg ako odgovor jajnika nije zadovoljavajući. Zrelim se smatraju folikuli čiji je srednji prečnik veći od 18 mm, kada se daje hormon humani horionski gonadotropin hCG radi završnog sazrevanja folikula, što će 32-36 sati kasnije dovesti do spontane ovulacije.

Prednosti ove terapije su niska cena, jednostavna primena i bezbednost kod žena sa karcinomom dojke. U nedostatke spadaju niska stopa trudnoće od 8-15% po ciklusu, mogućnost blizanačke ili vanmaterične trudnoće, mogućnost hiperstimulacije jajnika, izostanak dejstva leka i druga neželjena dejstva, od kojih su najvažnija glavobolja i opšta slabost.

Za razliku od klomifen-citrata, letrozol ne menja cervikalnu sluz, pa njegova primena ne mora biti praćena intrauterinom inseminacijom.

INTRAUTERINA INSEMINACIJA

Intrauterina inseminacija (IUI) je direktno unošenje spermatozoida u unutrašnju šupljinu materice (endometrijum) i ima za cilj da poveća broj spermatozoida koji dospevaju u jajovode, čime se olakšava oplodnja jajnih ćelija. Bez obzira na to da li je uzorak sperme svež ili odmrznut, mora se obraditi kako bi se vitalni (pokretni) spermatozoidi odvojili od ostalih sastojaka semene tečnosti. Ako semena tečnost nije odgovarajuće obrađena i unese se u matericu takva kakva jeste, supstance poznate kao prostaglandini mogu izazvati kontrakcije materice, koja tada izbacuje uneti sadržaj, a istovremeno postoji i povećan rizik od infekcije.

Postupak inseminacije je relativno jednostavan i ne izaziva bol niti posebnu nelagodnost kod pacijentkinje. Lekar najpre postavlja spekulum kako bi se obezbedio najbolji pristup ušću grlića materice. Nakon ispiranja vagine, kroz grlić se u matericu uvodi tanak i savitljiv kateter. Njegov tačan položaj potvrđuje se abdominalnim ultrazvukom. Spermatozoidi se polako ubrizgavaju u središte šupljine materice, dok ultrazvuk potvrđuje uspešno unošenje.

Očigledan nedostatak inseminacije kada se izvodi nakon hormonske stimulacije jajnika jeste mogućnost višeplodnih trudnoća i pratećih rizika koji mogu uslediti, kao što su hiperstimulacija jajnika, prevremeni porođaj i povećana stopa pobačaja.

Stope uspeha razlikuju se u zavisnosti od starosti, problema plodnosti kod para i od toga da li terapija uključuje stimulaciju jajnika (veći broj jajnih ćelija) ili se primenjuje tokom prirodnog ciklusa (samo jedna jajna ćelija). U proseku, stopa uspeha metode inseminacije iznosi 20% za svaki novi pokušaj.

VANTELESNA OPLODNJA (IVF) U PRIRODNOM CIKLUSU

 Prvi uspešan pokušaj vantelesne oplodnje, u Mančesteru 1978. godine, izveden je metodom prirodnog ciklusa. Iako je u godinama koje su usledile primena lekova za stimulaciju jajnika znatno promenila situaciju, poslednjih godina se metoda prirodnog ciklusa sve više koristi kao alternativa primeni lekova

Prirodni ciklus je metoda u kojoj se ne daju lekovi radi stimulacije jajnika i dobijanja većeg broja jajnih ćelija, kao kod klasične vantelesne oplodnje. Umesto toga, pratimo folikul koji žena sama, prirodno stvara tokom ciklusa.

Praćenje se obavlja transvaginalnim ultrazvukom, kao i merenjem hormona u krvi. Kada folikul dovoljno naraste, otprilike na 16-17 milimetara, daje se injekcija gonadotropina za njegovo završno sazrevanje (Pregnyl, Ovitrelle ), a nakon 36-38 sati obavlja se punkcija jajnih ćelija. Kada se jajna ćelija dobije i oplodi, nastali embrion se klasičnom metodom transfera embriona vraća u matericu 2-3 dana posle punkcije.

Prednost prirodnog ciklusa je to što se ne daju lekovi za stimulaciju jajnika. Iako se lekovi u vantelesnoj oplodnji koriste već 25 godina i ne povezuju se sa posledicama po zdravlje, mnoge žene oklevaju da primaju hormone u obliku injekcija. Metodom prirodnog ciklusa faza stimulacije se preskače, a jedini lekovi koji se koriste su neinjekcioni lekovi posle punkcije, čiji je cilj da povećaju verovatnoću implantacije embriona u matericu i ostvarivanja trudnoće.

Pored toga, izbegavaju se glavne komplikacije klasične vantelesne oplodnje, : sindrom hiperstimulacije jajnika i višeplodna trudnoća.

Ova metoda se primenjuje kod žena koje iz različitih medicinskih razloga ne mogu da uzimaju lekove ili na njih slabo reaguju (Poor responders). Može se primeniti i kod žena koje su imale više neuspešnih pokušaja sa embrionima lošeg kvaliteta.

Nedostatak prirodnog ciklusa je to što su stope uspeha ove metode znatno niže nego kod klasične vantelesne oplodnje uz primenu lekova. Verovatnoća da se tokom punkcije pronađe jajna ćelija, da se oplodi i da se u laboratoriji razvije embrion dobrog kvaliteta iznosi oko 50-60%. Kada se izvrši transfer kvalitetnog embriona, verovatnoća trudnoće može dostići i 35%, uvek u zavisnosti od starosti žene.

Ukratko, metoda prirodnog ciklusa može se primeniti sa prilično dobrim stopama uspeha, bilo kod žena koje ne žele da uzimaju lekove za stimulaciju jajnika, bilo kod žena koje slabo reaguju na lekove.

VANTELESNA OPLODNJA (IVF) SA STIMULACIJOM (PRIMENA LEKOVA)

Za mnoge parove sa problemima plodnosti vantelesna oplodnja (in vitro fertilization – IVF) predstavlja najbolje rešenje za ostvarivanje trudnoće. Može se primeniti kod različitih uzroka neplodnosti, kao što su blaži problemi sa spermom, endometrioza, oštećenja jajovoda ili neobjašnjiva neplodnost. U postupku klasične vantelesne oplodnje jajne ćelije oplođuju spermatozoidi u laboratorijskim uslovima (umesto u jajovodima žene). Oplodnja se može ostvariti bilo postupkom klasične vantelesne oplodnje (IVF), bilo metodom mikrooplodnje (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI).

Istorija IVF

Robert G. Edwards je postao najpoznatiji biolog svog vremena kada je 25. jula 1978. godine, zajedno sa hirurgom-akušerom Patrickom Steptoeom i babicom Jane Purdie, objavio rođenje Louise Brown, prve „bebe iz epruvete“, u Engleskoj .Od tada je napredak bio izuzetno brz: revolucija nastupa kada je 1992. objavljena uspešna mikrooplodnja intracitoplazmatskim ubrizgavanjem spermatozoida (ICSI) (Palermo), a zatim i njene varijante, MESA (Silber & Asch, 1992) i TESE (Schoyssman, 1993). Smatra se da je muški faktor neplodnosti praktično prevaziđen.U Grčkoj je prvo dete začeto vantelesnom oplodnjom rođeno 20. januara 1982. godine i bilo je 13. beba iz epruvete u svetu.

Faze vantelesne oplodnje – postupak

Ciklus lečenja vantelesnom oplodnjom obuhvata sledeće faze:

Ispitivanje i dijagnoza neplodnosti

Preliminarne analize

Stimulacija jajnika lekovima (12-14 dana), sa ciljem razvoja većeg broja folikula. Vrstu protokola biramo na osnovu specifičnosti ciklusa svake žene , njene starosti, prethodnih pokušaja i drugih faktora koje procenjujemo

Praćenje serijom ultrazvučnih pregleda i hormonskih analiza. Praćenje se obavlja svaka dva – tri dana kako bi se optimizovala dnevna doza lekova, sa ciljem najboljeg ishoda Vašeg pokušaja

Indukcija završnog sazrevanja jajnih ćelija (jednokratna večernja injekcija). Onog dana kada folikuli dovoljno sazru daje se poslednja injekcija, koja određuje vreme završnog sazrevanja jajnih ćelija i ovulacije

Punkcija jajnih ćelija (prikupljanje jajnih ćelija). Jajne ćelije se iz jajnika uzimaju transvaginalnom punkcijom uz stalno ultrazvučno navođenje. Punkcija kratko traje (10-30 minuta) i praktično je bezbolna jer se izvodi pod sedacijom

Prikupljanje sperme. Kod azoospermije predlaže se biopsija testisa (TESE)

Oplodnja jajnih ćelija spermatozoidima. U ovoj laboratorijskoj fazi jajne ćelije dolaze u kontakt sa spermatozoidima. Kada sperma ima normalne parametre, kao metoda oplodnje bira se klasična vantelesna oplodnja. Kod klasične metode ne vrši se nikakva intervencija. Za mnoge parove sa lošim kvalitetom sperme, kod kojih spermatozoid ne može sam da oplodi jajnu ćeliju, bira se mikrooplodnja (ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection), koja omogućava uspešnu oplodnju jajnih ćelija čak i u teškim slučajevima izražene oligoastenoteratozoospermije. Sledećeg dana embriolog proverava i beleži procenat normalno oplođenih jajnih ćelija

Kultivacija embriona Nakon oplodnje embrioni se gaje u laboratoriji 2 – 6 dana, do stadijuma blastociste. Pravilna deoba njihovih ćelija je osnovni kriterijum njihovog kvaliteta

Transfer embriona Izbor najboljih embriona i njihov prenos u šupljinu materice . Dva do šest dana posle punkcije embrioni se prenose u matericu. To je bezbolan postupak koji ne zahteva sedaciju. Pomoću tankog katetera embrioni se prenose u šupljinu materice

Test na trudnoću (13 dana posle transfera embriona, analizom krvi kojom se određuje hormon beta-hCG)

Potvrda kliničke trudnoće transvaginalnim ultrazvukom (4 nedelje posle transfera embriona).

Potvrda trudnoće u toku u 12. nedelji trudnoće, odnosno 10 nedelja posle transfera embriona.

Opcioni postupci (u zavisnosti od anamneze)

Zamrzavanje embriona ili jajnih ćelija. Zamrzavanje omogućava čuvanje jajnih ćelija, spermatozoida i embriona tokom dužeg vremenskog perioda (pet godina ili duže). Primenom nove metode zamrzavanja, vitrifikacije, stope preživljavanja i uspeha trudnoće su, kako se pokazuje, više nego kod postepenog kontrolisanog zamrzavanja

Asistirani hatching (Assisted Hatching), tehnika koja se primenjuje u laboratoriji i olakšava izlazak embriona iz omotača. Preporučuje se kada je zona pellucida embriona debela ili tvrda, kod krioprezerviranih embriona , kao i kod žena sa prethodnim neuspešnim pokušajima

Preimplantaciona genetska dijagnostika (PGD) za otkrivanje genetskih anomalija i preimplantacioni skrining (PGS) novom metodom array CGH, kod pacijenata kod kojih se to smatra neophodnim.

PRIPREMA ENDOMETRIJUMA I TRANSFER BLASTOCISTA

Već dugi niz godina parovi koji se podvrgavaju lečenju vantelesnom oplodnjom imaju mogućnost zamrzavanja i krioprezervacije viška embriona koji se na kraju lečenja ne prenose u matericu. Embrioni se čuvaju u tečnom azotu i mogu se upotrebiti kasnije.

Krioprezervacija embriona obavlja se novom metodom vitrifikacije (vitrification), kada embrioni dostignu stadijum blastociste (5. ili 6. dan), kako bismo obezbedili da se čuvaju samo embrioni sa dobrim razvojnim potencijalom. Kada se odluči da se iskoriste, ovi embrioni se odmrzavaju i u odgovarajućoj fazi ciklusa žene prenose u šupljinu materice.

DOBIJANJE SPERMATOZOIDA BIOPSIJOM TESTISA ILI EPIDIDIMISA

Hirurško dobijanje spermatozoida (TESE)

Hirurško dobijanje spermatozoida preporučuje se kod azoospermije, nemogućnosti ejakulacije ili neuspeha izazvane ejakulacije elektrostimulacijom. Zahvat se izvodi u intravenskoj ili lokalnoj anesteziji. Dobijeno tkivo testisa embriolog posebno obrađuje kako bi pronašao spermatozoide. Nakon izdvajanja pokretnih spermatozoida, jajne ćelije se oplođuju metodom mikrooplodnje. Višak spermatozoida može se zamrznuti za buduću upotrebu. Postoje različite metode hirurškog dobijanja spermatozoida, bilo iz epididimisa, bilo iz testisa.

Dobijanje spermatozoida iz epididimisa

• Mikrohirurška aspiracija spermatozoida (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): preporučuje se kod opstruktivne azoospermije sa normalnom spermatogenezom. Obuhvata hirurško otvaranje epididimisa uz primenu mikroskopa i aspiraciju tečnosti epididimisa radi pronalaženja spermatozoida.
• Perkutana aspiracija spermatozoida (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): preporučuje se kod opstruktivne azoospermije sa normalnom spermatogenezom. Izvodi se punkcijom epididimisa iglom od 19-21G.

Dobijanje spermatozoida iz testisa

• Aspiracija tankom iglom (fine needle aspiration – FNA): preporučuje se kod opstruktivne azoospermije sa normalnom spermatogenezom. Izvodi se punkcijom testisa tankom iglom od 21G.
• Aspiracija spermatozoida iz testisa (testicular sperm aspiration-TESA): preporučuje se kod opstruktivne azoospermije sa normalnom spermatogenezom.
• Biopsija testisa (testicular sperm extraction – TESE): preporučuje se kod opstruktivne i neopstruktivne azoospermije i obuhvata otvorenu biopsiju i uzimanje malih komadića tkiva testisa.

Metode aspiracije spermatozoida iz epididimisa (MESA, PESA) ili iz testisa (TESA) jednostavnije su, ali su u velikoj meri „naslepo“ i mogu izazvati oštećenja tkiva testisa, kao što su hematom, fibroza i atrofija testisa. Biopsija testisa (TESE) se u međunarodnoj literaturi preporučuje kao najefikasnija metoda pronalaženja spermatozoida i povezana je sa manjom stopom komplikacija.

ZAMRZAVANJE – ČUVANJE SPERME I TKIVA TESTISA

Istorijski podaci

Prvi pomen mogućnosti zamrzavanja sperme potiče iz 1776. godine, od Spallanzanija, nakon uspešnih eksperimenata sa zamrzavanjem i odmrzavanjem ljudske sperme u snegu. Suštinski, međutim, prvo zamrzavanje sperme izvršeno je 1949. godine, kada su Polge i saradnici uočili krioprotektivno dejstvo glicerola na spermu ptice zamrznutu na -76 stepeni Celzijusa. Usledili su 1953. godine Sherman i Bunge, koji su prvi zamrzli ljudsku spermu u rastvoru glicerola od 10% i suvom ledu. Prvu trudnoću spermatozoidima zamrznutim u rastvoru glicerola i tečnom azotu ista istraživačka grupa ostvarila je nekoliko godina kasnije. Tokom 1970-ih osnovane su prve banke za krioprezervaciju ljudske sperme, a rođenje prvog deteta začetog vantelesnom oplodnjom, Louise Brown, 1979. godine dalo je novi podsticaj usavršavanju tehnika zamrzavanja sperme.

Kako se obavlja krioprezervacija – zamrzavanje sperme?

Sperma se može zamrznuti odgovarajućim postupkom i čuvati u posudama sa azotom na -196 stepeni Celzijusa. Najčešće korišćena metoda podrazumeva dodavanje odgovarajuće zapremine krioprotektivnog sredstva, kao što je glicerol u koncentraciji od 5 – 10 %, a zatim zamrzavanje uzorka sa ili bez upotrebe uređaja za postepeno hlađenje. Poslednjih godina, radi unapređenja metode krioprezervacije, koriste se i složeniji rastvori koji pored glicerola sadrže i druge supstance, kao što su žumance, sojin lecitin, aminokiseline i citrat, iako to nije donelo veće promene u rezultatima. Zamrznuta sperma može se čuvati bez gubitka svojih svojstava i sposobnosti oplodnje mnogo godina, pa i decenijama.

Indikacije – prednosti zamrzavanja – krioprezervacije sperme.

• Kod muškaraca koji treba da se podvrgnu hemioterapiji ili zračenju zbog karcinoma, što će verovatno značajno uticati na njihovu plodnost. Kod muškaraca koji treba da se podvrgnu orhiektomiji ili prostatektomiji zbog benignog ili malignog tumora, kako bi sačuvali plodnost za budućnost.
• Kod muškaraca koji treba da se podvrgnu sterilizaciji (vazektomiji – podvezivanju semenovoda), kako bi njihova plodnost mogla ostati reverzibilna.
• Kod muškaraca sa lošim životnim navikama, kao što su jako pušenje, veliko i svakodnevno konzumiranje alkohola i svakodnevna izloženost profesionalnim faktorima rizika (hemikalije, zračenje, prekomerna toplota), koji žele da krioprezervacijom sperme sačuvaju plodnost za daleku budućnost.
• Kod parova koji prolaze kroz cikluse vantelesne oplodnje, a suprug neće moći da bude fizički prisutan na dan punkcije jajnih ćelija (duga poslovna putovanja, nepredviđeni događaji na poslu) itd.
• Kod muškaraca koji imaju erektilnu disfunkciju i ne mogu da ejakuliraju ili potpuno nemaju spermatozoide u ejakulatu, spermatozoidi se mogu prikupiti direktno iz epididimisa i testisa, a prikupljeni spermatozoidi zamrznuti za buduću upotrebu, čime se čuva plodnost pacijenta.
• Kod muškaraca koji su doživeli nesreću (povredu kičme) i ne mogu često da ejakuliraju, količina i kvalitet sperme vremenom se smanjuju. U ovim slučajevima čuvanje sperme što je ranije moguće može u velikoj meri zaštititi njihovu plodnost.
• Kod muškaraca koji žele da dobiju decu kasnije i hoće da, iz predostrožnosti, obezbede svoj reproduktivni potencijal.
• Kod muškaraca koji su uspešno prošli terapiju za poboljšanje kvaliteta sperme, ali imaju male šanse da taj rezultat održe, pa krioprezervacijom mogu zamrznuti spermu koja je u tom trenutku zadovoljavajuća po količini i kvalitetu.
• Kod muškaraca sa teškom oligoastenozoospermijom, kada je potrebno sakupiti ejakulat iz više uzoraka.

Omogućeno je osnivanje banaka sperme i korišćenje donirane sperme u bilo kom trenutku, za parove koji se suočavaju sa ozbiljnim problemom azoospermije.

KRIOPREZERVACIJA EMBRIONA

Vantelesna oplodnja je od početka primene, 1978. godine, predstavljala najvažnije naučno otkriće u lečenju neplodnosti. Napredak ostvaren od tada podigao je efikasnost metode na veoma visok nivo. Značajnu ulogu u tome odigrao je razvoj nove, inovativne metode krioprezervacije embriona – vitrifikacije (vitrification). Metoda vitrifikacije omogućava bezbedno čuvanje embriona, uz stope preživljavanja posle odmrzavanja koje premašuju 98%!

Visoka efikasnost nove metode krioprezervacije omogućila je stručnjacima da u primeni vantelesne oplodnje usvoje nove, delotvornije prakse.

Jedna takva rastuća i važna praksa, koja poslednjih godina sve više dobija na značaju u svetu, jeste planirana krioprezervacija embriona i transfer u nekom od narednih ciklusa.

U pojedinim slučajevima tokom ciklusa vantelesne oplodnje može se utvrditi da endometrijum nema idealne uslove za implantaciju. Faktori koji mogu uticati na funkciju endometrijuma, a time i na proces implantacije, mogu biti sama terapija koja se koristi tokom vantelesne oplodnje, sindrom hiperstimulacije jajnika, kao i patološki nalazi koji se mogu otkriti tokom lečenja, kao što su polip endometrijuma, veoma tanak endometrijum itd. Danas je, zahvaljujući metodi vitrifikacije, moguće krioprezervirati sve embrione onoliko dugo koliko je potrebno, dok se ne obezbede idealni uslovi u endometrijumu pre transfera dragocenih embriona. Planirana krioprezervacija embriona i transfer u narednom ciklusu nov je, savremeni pristup koji nam omogućava da embrione prenesemo samo kada su uslovi u endometrijumu idealni, čime se verovatnoća trudnoće maksimalno povećava.

Čuvanje viška embriona dobijenih u jednom ciklusu vantelesne oplodnje poznata je i priznata metoda već mnogo godina. Međutim, zahvaljujući metodi vitrifikacije efikasnost čuvanja embriona dovedena je do maksimuma! Gotovo 100% embriona preživi odmrzavanje i ostaje jednako sposobno da dovede do trudnoće kao i sveži embrioni. Ova nova, napredna mogućnost omogućava paru da upotpuni porodicu bez potrebe za ponovljenim terapijskim postupcima i ostvaruje plan: „jedna stimulacija – jedna porodica“!

Dosadašnje iskustvo pokazuje da su rezultati implantacije embriona krioprezerviranih vitrifikacijom jednako dobri kao rezultati transfera svežih embriona, a u nekim slučajevima čak i bolji, zahvaljujući idealnim uslovima u endometrijumu koje obezbeđujemo! I krioprezervacija viška embriona i planirana krioprezervacija embriona sa transferom u narednom ciklusu snažni su alati za individualizovano lečenje svakog para.

KRIOPREZERVACIJA JAJNIH ĆELIJA – OČUVANJE PLODNOSTI

Krioprezervacija neoplođenih jajnih ćelija je metoda koja se odnedavno primenjuje u oblasti asistirane reprodukcije i koristi se u slučajevima kao što su:

• Žene sa prevremenom insuficijencijom jajnika
• Žene koje treba da se podvrgnu onkološkoj terapiji, uz povećan rizik od gubitka plodnosti
• Žene koje žele da sačuvaju plodnost i odlažu zasnivanje porodice
• Parovi koji iz etičkih ili verskih razloga žele da izbegnu zamrzavanje embriona

Prvu trudnoću iz zamrznutih jajnih ćelija ostvario je Chen 1986. godine. Od tada se u svetu rodilo malo dece, jer zamrzavanje neoplođenih jajnih ćelija metodom postepenog zamrzavanja nije imalo visoke stope uspeha. Glavni razlog bila je teškoća krioprezervacije ćelija sa visokim udelom vode, kao što su jajne ćelije.

Nasuprot tome, metoda vitrifikacije (vitrification), koja se primenjuje odnedavno, prema međunarodnoj literaturi može se uspešno koristiti za krioprezervaciju neoplođenih jajnih ćelija. Stopa preživljavanja jajnih ćelija posle odmrzavanja premašuje 90%, stopa oplodnje je oko 70%, a stopa trudnoća veća od 40%. Radi prikupljanja jajnih ćelija za krioprezervaciju, žena se podvrgava hormonskoj stimulaciji jajnika, kao i kod vantelesne oplodnje. Postupak traje oko 9-12 dana, tokom kojih se u redovnim razmacima obavljaju ultrazvučni pregledi i vađenje krvi za analize. Kada jajne ćelije dovoljno sazru, uzimaju se tankom iglom koja se uvodi kroz vaginu pod kontrolom ultrazvuka. Postupak nije bolan, kratko traje, a žena je pod sedacijom, svojevrsnom laganom anestezijom. Prikupljene jajne ćelije odmah se zamrzavaju na -196 stepeni Celzijusa i čuvaju dok žena ne proceni da je pravi trenutak da postane majka»

Krioprezervacija neoplođenih jajnih ćelija je veoma obećavajuća metoda koja odgovara savremenim životnim okolnostima žena u Grčkoj i, kako se čini, može mnogo doprineti oblasti asistirane reprodukcije

DONACIJA JAJNIH ĆELIJA

Vantelesna oplodnja doniranim jajnim ćelijama namenjena je ženama koje:

• Imaju preranu menopauzu
• Imaju istoriju ponavljanih neuspešnih pokušaja vantelesne oplodnje
• Istoriju ponavljanih pobačaja
• Istoriju jajnih ćelija lošeg kvaliteta
• Istoriju nasledne bolesti

To je naučno utemeljen postupak sa odličnim rezultatima, čije stope uspeha u specijalizovanim centrima prelaze 50%.

U centru sa kojim sarađujemo ova tehnika se primenjuje više od 15 godina, sa odličnim rezultatima, odgovorno i uz primenu posebno strogih naučnih i etičkih kriterijuma.

Prema grčkom zakonodavstvu koje važi od 2005. godine, donorke su zdrave žene iz Grčke mlađe od 35 godina koje, u okviru sopstvenog pokušaja i dobrovoljnog davanja ili deljenja jajnih ćelija (eggsharing), anonimno pristaju da doniraju određeni broj jajnih ćelija.

Donorke daju detaljnu ličnu i porodičnu anamnezu i ispituju se na

• zarazne bolesti (hepatitis, AIDS, sifilis itd.),
• hematološke bolesti (talasemija, cistična fibroza),
• prisustvo hromozomskih anomalija kariotipom.

Spoljašnje karakteristike dve žene takođe se usklađuju.

Kod primateljke jajnih ćelija potrebno je proveriti stanje materice i sprovesti odgovarajuću hormonsku pripremu materice za prihvatanje embriona. Vreme čekanja na jajne ćelije iznosi 5-6 meseci.

SUROGAT MAJKA

Surogat materinstvu pribegavaju žene kojima je iz medicinskih razloga uklonjena materica – a jajnici sačuvani – ili čija materica ne funkcioniše pravilno, ili postoji neki drugi razlog koji ih sprečava da iznesu trudnoću. U tim slučajevima uključuje se druga žena, u čiju se matericu prenosi embrion ili embrioni nastali oplodnjom jajne ćelije prve žene spermom njenog partnera. Ključnu ulogu u ovom postupku imaju dve žene: biološka majka i surogat majka, odnosno „gestacijska majka“ ,koja nosi embrion prve žene i zatim rađa dete.

Postoje različite genetske ili stečene bolesti i poremećaji koji mogu onemogućiti trudnoću i dovesti do izbora surogat materinstva. Karakteristični primeri su:

● Histerektomija (hirurško uklanjanje materice iz medicinskih razloga)
● Sindrom Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
● Ranije povrede i ožiljci na materici
● Prisustvo više mioma u materici
● Određena oboljenja zbog kojih je trudnoća rizična(bolesti srca, bolesti bubrega itd.4)
● Slučajevi više pobačaja
● Više neuspešnih pokušaja vantelesne oplodnje
● Opasne komplikacije u prethodnoj trudnoći
● Ashermanov sindrom (višestruke intrauterine adhezije)

Zakonodavstvo i surogat materinstvo

Prema važećem zakonu o asistiranoj reprodukciji u Grčkoj, nošenje embriona jednog para od strane treće žene dozvoljeno je samo na osnovu sudske odluke. Zahtev podnosi isključivo žena koja želi da dobije dete, a iz medicinskih razloga ne može da ga iznese, pri čemu je uslov da nije navršila 50. godinu života. Pored toga, potrebna su određena dokumenta – medicinska mišljenja – koja jasno dokazuju nemogućnost trudnoće.

Odgovarajući uslovi za surogat majku su da ima između 25 i 45 godina, da ima najmanje jedno sopstveno dete i da nije imala više od dva carska reza. Takođe se, radi provere njene podobnosti, sprovode dijagnostički pregledi i psihološka procena. Zajednički uslov za obe žene je da žive u Grčkoj. Od ključnog je značaja naglasiti da je svaka materijalna naknada izričito zabranjena.

Ukratko, zakonodavstvo u Grčkoj je veoma precizno, ali je u celini prilično povoljno. Uvek treba obezbediti pravno savetovanje kako bi se izbegle eventualne komplikacije tokom postupka. Takođe je potrebno sastaviti privatni ugovor između para, centra i surogat majke, kako bi sve strane bile zaštićene.

Izbor surogat materinstva zaista može promeniti Vaš život. Informacija ima mnogo, a postupci su detaljni, ali svaki korak se isplati. Tu smo da ga prođemo zajedno sa Vama!

GENETIKA

PREIMPLANTACIONA GENETSKA DIJAGNOSTIKA (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Preimplantation genetic diagnosis (PGD)

Preimplantaciona genetska dijagnostika (PGD) je laboratorijski postupak koji se obavlja pre transfera embriona, kako bi se kod embriona identifikovale nasledne genetske bolesti. Na taj način možemo otkriti genske mutacije povezane sa određenim oboljenjima pre faze transfera embriona i implantacije, čime se bolesti sprečavaju pre početka trudnoće i, posledično, omogućava rođenje zdrave dece. Traže se određene genske mutacije (metodom PCR) odgovorne za pojavu poznatih, urođenih i naslednih bolesti kod embriona. Tehnika se može primeniti u stadijumu neoplođene zrele jajne ćelije (biopsija 1. polarnog tela), embriona 3. dana (biopsija blastomera) ili blastociste (biopsija trofoblasta).

Pacijenti kod kojih je PGD indikovan su:

• Parovi – nosioci monogenske ili polno vezane bolesti.
• Parovi koji žele rođenje tkivno kompatibilne bebe koja će biti donor koštane srži za drugo obolelo dete u porodici.

Primeri bolesti kod kojih se primenjuje preimplantaciona genetska dijagnostika su beta-talasemija, cistična fibroza i druge. Sa stalnim napretkom genetike očekuje se identifikacija većeg broja gena odgovornih za određene nasledne bolesti, što će omogućiti izbegavanje većeg broja oboljenja, pa i nekih oblika karcinoma.

Preimplantaciona genetska dijagnostika ima prednost u odnosu na uobičajene metode prenatalne dijagnostike, odnosno amniocentezu i biopsiju horionskih resica, jer se izbegava mogućnost prekida trudnoće ukoliko ispitivanje pokaže da embrion ima određenu bolest. Na kraju, mora biti jasno da metoda traži određene bolesti i ne isključuje rođenje deteta sa nekim drugim oblikom genetskog oštećenja.

PREIMPLANTACIONI GENETSKI SKRINING (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (preimplantacioni genetski skrining – Preimplantation genetic screening)

Cilj PGS je da otkrije strukturne ili numeričke hromozomske anomalije (aneuploidije), uključujući hromozomske delecije, adicije ili translokacije, kod embriona parova za koje se zna da su euploidni. Od 40 do 60% preimplantacionih embriona je aneuploidno, što je moguće objašnjenje relativno niske efikasnosti implantacije kako kod prirodnog začeća, tako i kod vantelesne oplodnje. Glavne indikacije za primenu PGS u IVF lečenju su starija životna dob žene, ponavljani neuspeh implantacije i ponavljani pobačaji. Uspeh PGS u velikoj meri zavisi od tehničke veštine, kvaliteta embriona i prisustva mozaicizma kod preimplantacionih embriona. Izdvojene ćelije ispituju se na strukturne ili numeričke anomalije niza hromozoma citogenetskim metodama (fluorescentna in situ hibridizacija, FISH). Danas je biopsija embriona trećeg dana najčešća metoda. Ipak, biopsija blastocista brzo postaje metoda izbora zbog manje verovatnoće mozaicizma i veće količine DNK dostupne za dijagnostiku.

Pacijenti kod kojih je PGS indikovan su:

• Parovi u kojima je žena starije životne dobi. Više od polovine embriona žena starosti 35-40 godina ima hromozomske anomalije. Taj procenat značajno raste sa porastom starosti žene.
• Parovi sa istorijom ponavljanih pobačaja i/ili neuspešnih pokušaja vantelesne oplodnje.

Prednosti PGS su :

• Veća verovatnoća trudnoće
• Manji rizik od pobačaja
• Više sigurnosti pri transferu jednog embriona, čime se izbegavaju rizici blizanačke ili višeplodne trudnoće
• Manji broj IVF ciklusa potrebnih za ostvarivanje trudnoće
• Danas se vodi velika rasprava o tome da li je PGS zaista tehnika koja može pomoći i povećati stope trudnoće. To je posledica mozaicizma koji embrioni pokazuju i koji može dovesti do pogrešne dijagnoze. Zbog toga su u toku istraživanja kojima treba da se utvrdi da li preimplantacioni genetski skrining može da se ustali u oblasti asistirane reprodukcije i suštinski pomogne neplodnim parovima.

Kada je reč o tehnologiji PGS, dve novije metode koje pružaju znatno veću dijagnostičku tačnost su komparativna genomska hibridizacija (comparative genomic hybridization, CGH) i sekvenciranje DNK nove generacije (New generation sequencing, NGS).

ZAKAŽITE TERMIN

ZAKAŽITE TERMIN