REPRODUCCIÓN ASISTIDA

La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr la concepción y tener un hijo tras al menos un año de relaciones sexuales regulares sin protección anticonceptiva.

La evaluación de una pareja que presenta un problema de fertilidad requiere un estudio metódico debido a la variedad de situaciones que pueden conducir a la infertilidad.

ESTUDIO DE FERTILIDAD – MUJER

ESTUDIO HORMONAL

• FSH aumenta con la edad, así como en mujeres con pocos óvulos en los ovarios
• LH puede estar elevada en el síndrome de ovario poliquístico
• Estradiol
• Prolactina: puede estar elevada en trastornos del ciclo
• Progesterona :para el control de la ovulación el día 21 de un ciclo de 28 días
• Estudio de la función tiroidea y anticuerpos antitiroideos
• AMH (hormona antimülleriana) :Constituye un indicador del número de óvulos en los ovarios y predice la respuesta de los ovarios a su estimulación con hormonas en casos de reproducción asistida

CONTROL DE LA OVULACIÓN

El control de la ovulación desempeña un papel central en la evaluación de la mujer, ya que se relaciona con casi 1/3 de todos los problemas de infertilidad. Algunas mujeres presentan ciertos síntomas con la ovulación (dolor leve en el abdomen que dura algunas horas o flujo marrón en la vagina). Sin embargo, la mayoría de las mujeres no presenta tales síntomas. Como alternativa, una mujer puede utilizar un kit de ovulación que analiza determinadas hormonas en la orina o registrar los cambios diarios en la temperatura corporal y en el moco cervical. No obstante, dado que estos métodos no se consideran muy precisos, el médico puede confirmar la ovulación mediante control ecográfico realizado 2-3 veces durante el ciclo. Además, con el fin de confirmar la ovulación y comprobar el correcto funcionamiento del cuerpo lúteo, se recomienda el control de la progesterona en el día específico del ciclo que indique el médico.

ESTUDIO DE LA ANATOMÍA UTERINA

El entorno uterino desempeña un papel muy importante en el proceso de fecundación y su evaluación exhaustiva es necesaria antes de extraer conclusiones sobre las posibles causas de la infertilidad. Los posibles problemas que podemos encontrar durante este estudio son:

• Anomalías congénitas del útero (p. ej., tabique uterino, útero bicorne)
• Anomalías adquiridas del útero (p. ej., adherencias endometriales)
•  Pólipos, miomas, adenomiosis

Todo lo anterior puede estar relacionado con dificultades para lograr el embarazo o con abortos espontáneos. Para su diagnóstico utilizamos una o más de las siguientes pruebas:

Ecografía ginecológica: la ecografía ginecológica transvaginal de los órganos genitales internos ofrece una visualización directa e indolora del útero. En los últimos años utilizamos una forma más sensible de ecografía, la ecografía ginecológica 3D (tridimensional), que nos permite diagnosticar con gran precisión anomalías congénitas del útero y ha sustituido prácticamente —para este fin— a la resonancia magnética.

Histeroscopia: es una prueba sencilla durante la cual se introduce una cámara en la cavidad uterina a través del cuello uterino, mientras la mujer se encuentra bajo sedación. Con el uso de una fuente de luz adecuada, tenemos la posibilidad de observar el interior del útero en una pantalla.

Hidroecografía: constituye un método de imagen más reciente que combina la ecografía ginecológica clásica (o también la ecografía tridimensional) con el uso de agua (más exactamente, suero fisiológico) dentro del útero. Durante esta prueba, el suero fisiológico ayuda a visualizar claramente el interior del útero y a diagnosticar si existe o no un pólipo. De este modo, podemos evitar una histeroscopia potencialmente innecesaria.

ESTUDIO DE LA PERMEABILIDAD DE LAS TROMPAS DE FALOPIO

El buen funcionamiento de las trompas de Falopio es un requisito indispensable para lograr el embarazo. La permeabilidad de las trompas se evalúa con los siguientes métodos:

Histerosalpingografía: el método más antiguo, utilizado durante décadas. Se realiza obligatoriamente en un laboratorio de radiología. Consiste en la inyección, a través del cuello uterino, de un líquido de contraste y en la visualización mediante rayos X de la cavidad uterina, así como de las trompas de Falopio.

Histerosonosalpingografía (HyCoSy): constituye el método más reciente para el estudio de las trompas y combina eficacia con sencillez y seguridad. Consiste en la inyección de una sustancia de contraste especial en la cavidad uterina y en las trompas de Falopio, y en el uso de ultrasonidos para diagnosticar la permeabilidad de las trompas. Es decir, funciona del mismo modo que la histerosalpingografía clásica, pero sin el problema de la irradiación de los ovarios. También es mucho menos dolorosa que la histerosalpingografía clásica y se realiza en el entorno familiar de una consulta ginecológica y no en un laboratorio de radiología. Además, con este método podemos realizar una exploración completa del útero y los ovarios en tiempo real (real time).

ESTUDIO DE INFECCIONES

• Gonorrea
• Haemophilus vaginalis
• VIH
• Hepatitis B
• Hepatitis C
• Citomegalovirus
• Rubéola
• Toxoplasma

ESTUDIO DE FERTILIDAD – HOMBRE

SEMINOGRAMA

El factor masculino constituye en un 40% la causa del problema en las parejas subfértiles.

La evaluación del factor masculino se realiza mediante el seminograma. En caso de que este sea patológico, puede ser necesario repetirlo después de 1 mes. Es importante obtener una historia clínica completa que incluya preguntas relativas a enfermedades, cirugías o traumatismos del cónyuge, la toma de medicamentos, los antecedentes de enfermedades de transmisión sexual, la profesión y el tabaquismo. También puede ser necesaria la valoración por un urólogo especializado.

En los casos de seminograma patológico, la solución puede ser la fecundación in vitro, ya sea con el método clásico de FIV, con la inyección intracitoplasmática de un espermatozoide – ICSI, o con la biopsia testicular. Con estas técnicas, muchas parejas con problemas de fertilidad debidos al factor masculino han tenido sus propios hijos.

Instrucciones para la recogida de semen

La forma de obtención del semen debe realizarse de acuerdo con las siguientes instrucciones:

• Debe haber abstinencia de relaciones sexuales o eyaculación durante un período de 2 días. Este intervalo se calcula sin contar el día de la relación y el día de la prueba.
• La recogida se realiza habitualmente en el laboratorio.
• La recogida del semen también puede realizarse en su domicilio, siempre que el transporte no dure más de una hora. Durante el transporte, mantenga la muestra a una temperatura de 18 – 30 °C, alejada del sol.
• Si la recogida se realiza en casa, informe al laboratorio de la hora exacta de obtención.
• Antes de la obtención, lave bien con jabón los genitales y las manos y enjuague con abundante agua. Use ropa interior limpia.
• La recogida se realiza en un recipiente estéril que puede adquirir en una farmacia.
• La recogida debe realizarse mediante masturbación y sin el uso de preservativo.
• Intente recoger todo el material en el recipiente estéril para que la prueba sea fiable. Si esto no ocurre, informe al laboratorio.

Seminograma – Valores normales

• Volumen: 2.0ml o mayor
• pH: 7.2-8.0
• Recuento de espermatozoides: 15.000.000/ml o mayor
• Recuento total de espermatozoides: al menos 40.000.000 por eyaculación
• Motilidad: 40% con movimiento total excelente y moderado
• Morfología: 3% de formas normales como mínimo
• Recuento de leucocitos: Menor de 1.000.000/ml

FRAGMENTACIÓN DEL ADN (DNA FRAGMENTATION)

La fragmentación del ADN es la rotura en una o en ambas hélices del ADN del cromosoma del espermatozoide. Cuando esto ocurre, puede haber una incapacidad inexplicada para concebir (con seminograma normal) o abortos recurrentes.

Los valores normales de DNA fragmentation son hasta el 25%. Los factores responsables del aumento de DNA fragmentation son las infecciones, el tabaquismo, la exposición a contaminantes ambientales, la edad avanzada, el varicocele, episodios recientes de fiebre alta y situaciones que predisponen a un aumento de la temperatura testicular (p. ej., portátil entre las piernas).

Para mejorar los valores de DNA fragmentation se recomienda una dieta rica en frutas y verduras, la toma de suplementos nutricionales antioxidantes, vitaminas C, E, coenzima Q 10, carnitina, selenio, zinc, ácido fólico, dejar de fumar y el tratamiento de infecciones. La prueba para la fragmentación del ADN del semen se realiza exactamente igual que el seminograma (mediante una simple producción de semen por parte del hombre).

ESTUDIO CITOGENÉTICO DEL SEMEN (TÉCNICA FISH)

La bibliografía internacional indica que los hombres subfértiles con cariotipo normal en sangre periférica presentan una mayor frecuencia de anomalías cromosómicas en los espermatozoides, en comparación con hombres con mediciones seminales normales. A modo indicativo, las anomalías cromosómicas más frecuentes son el número anormal de cromosomas sexuales o una anomalía cromosómica estructural (p. ej., translocación de material genético de un cromosoma a otro). En consecuencia, puede generarse un mayor número de embriones con anomalías cromosómicas, lo que reduce las probabilidades de éxito del intento de fecundación in vitro.

 

Los criterios para el estudio citogenético del semen y la apoptosis espermática incluyen:

 

Embarazos bioquímicos/gestaciones detenidas recurrentes en mujeres menores de 35 años, con cariotipo normal en sangre periférica

Embriones de mala calidad en mujeres menores de 35 años, con cariotipo normal en sangre periférica

Incapacidad del semen para fecundar

Hombres que se han sometido a radioterapia o quimioterapia

Hombres con oligo-asteno-teratozoospermia

Infertilidad inexplicada

TRATAMIENTOS

SEGUIMIENTO DEL CICLO

El seguimiento del ciclo menstrual es la forma más sencilla de reproducción asistida. La ayuda que se ofrece consiste en el seguimiento del desarrollo de los folículos, el momento de la ovulación y la programación de las relaciones sexuales. No realizamos estimulación ovárica con medicamentos y, por tanto, es la forma más natural de reproducción asistida.

Procedimiento: Normalmente, cada mujer produce y libera un óvulo cada mes. Si tiene un ciclo de 28-30 días, la ovulación (es decir, la liberación del óvulo desde el ovario) se produce entre el día 12 y el 16 del ciclo. En el método de seguimiento del ciclo menstrual, se realiza una ecografía el día 10 del ciclo (el día 1 es el primer día de la menstruación). Esta ecografía nos mostrará el tamaño del folículo dominante y el grosor y la naturaleza del endometrio.

Cuando el diámetro del folículo ovárico alcanza un tamaño de 16 milímetros, se aconseja a la mujer que comience a utilizar las pruebas de ovulación (todos los días), que puede adquirir en la farmacia. Cuando la prueba de ovulación resulte positiva, se aconseja a la pareja que comience a mantener relaciones sexuales durante los tres días siguientes, empezando el día de la prueba de ovulación positiva.

¿Para qué mujeres está indicado realizar este tipo de tratamiento?

•  Mujeres que tienen un ciclo menstrual normal (28-30 días) y ovulan cada mes
•  Mujeres con infertilidad inexplicada de corta duración (menos de 6 meses)
•  Mujeres sin otros problemas hormonales o anatómicos

Ventajas

• Es la forma más sencilla de reproducción asistida
• La mujer no toma ningún medicamento
• No existe posibilidad de embarazo múltiple (ya que no realizamos estimulación de los folículos)
• El coste del tratamiento es muy bajo

Desventajas

• La tasa de embarazo es más bien baja (menos del 10%)
• La pareja debe tener paciencia, ya que existe la posibilidad de que se necesite más tiempo para lograr la concepción con este método.

INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

Se trata de un procedimiento de potenciación de la ovulación con el objetivo de aumentar el número de óvulos liberados por ciclo y maximizar las probabilidades de concepción. En casos de ciclo menstrual irregular o de anovulación conocida, utilizamos preparados para la inducción de la ovulación, como el citrato de clomifeno y, alternativamente, el letrozol (FEMARA).

Indicaciones

Mujeres con anovulación (realización de ecografías transvaginales periódicas)

Estimulación ovárica leve en mujeres con baja respuesta a la estimulación clásica (poor responders)

Edad inferior a 35 años

En casos en los que, por motivos médicos, no se permite la estimulación ovárica clásica

En mujeres con antecedentes de cáncer de mama (Letrozol/Femara)

El seguimiento del procedimiento se realiza mediante ecografías transvaginales periódicas y control de hormonas en sangre, con el fin de evaluar el resultado de la administración de los preparados hormonales y de individualizar la dosis en función de los hallazgos de las pruebas.

Citrato de clomifeno: El citrato de clomifeno es la sustancia que se une a los receptores estrogénicos del cerebro, lo que da lugar a que se envíe al cerebro un mensaje falso de que existe una falta de estrógenos. Este mensaje estimula al cerebro para que produzca, a través de la hipófisis, mayores cantidades de gonadotropinas endógenas (FSH, LH) en comparación con las que se producen en un ciclo natural, las cuales, a su vez, estimulan los ovarios para producir más de un folículo.

Por lo general se administra desde el 3.er hasta el 7.º día del ciclo, en una dosis de 100 mg al día, aumentando la dosis a 150 mg si la respuesta ovárica no es satisfactoria. Se consideran maduros los folículos cuyo tamaño es superior a 18 mm en diámetro medio, momento en el que se administra la hormona gonadotropina coriónica hCG para provocar la maduración final de los folículos que, 32-36 horas después, conducirá a la ovulación espontánea. Si después de 4-6 ciclos de tratamiento no se consigue el embarazo, se utilizan preparados más potentes, como las gonadotropinas.

Las ventajas del tratamiento son el bajo coste y la facilidad de administración, mientras que entre las desventajas se incluyen la baja tasa de embarazo, del 8-15% por ciclo, la posibilidad de embarazo gemelar o ectópico, la posibilidad de hiperestimulación ovárica,  el fracaso del fármaco y todos los efectos secundarios, como las molestias vasomotoras y la alteración de la fluidez del moco cervical.

Letrozol (FEMARA): Se trata de una sustancia que inhibe selectivamente la enzima aromatasa y reduce de forma drástica la producción de estrógenos por los tejidos. Su principal indicación es la administración complementaria en casos de mujeres que han sido operadas de cáncer de mama, con el fin de protegerlas de las hormonas producidas por el organismo.

Su propiedad de inhibir la producción de estrógenos también se utiliza en la infertilidad para la inducción de la ovulación. Los bajos niveles de estrógenos obligan a la hipófisis a producir mayores cantidades de gonadotropinas endógenas (FSH, LH) en comparación con las que se producen en un ciclo natural, las cuales, a su vez, estimulan los ovarios para producir más de un folículo.

Por lo general se administra desde el 3.er hasta el 7.º día del ciclo, en una dosis de 4 mg al día, aumentando la dosis a 6 mg si la respuesta ovárica no es satisfactoria. Se consideran maduros los folículos cuyo tamaño es superior a 18 mm en diámetro medio, momento en el que se administra la hormona gonadotropina coriónica hCG para provocar la maduración final de los folículos que, 32-36 horas después, conducirá a la ovulación espontánea.

Las ventajas del tratamiento son el bajo coste, la facilidad de administración y la seguridad de su uso en mujeres con cáncer de mama. Entre las desventajas se incluyen la baja tasa de embarazo, del 8-15% por ciclo, la posibilidad de embarazo gemelar o extrauterino, la posibilidad de hiperestimulación ovárica,  el fracaso del fármaco y otros efectos secundarios, principalmente cefalea y astenia general.

A diferencia del citrato de clomifeno, el letrozol no provoca alteración del moco cervical, por lo que su uso no tiene que ir necesariamente acompañado de inseminación intrauterina.

INSEMINACIÓN INTRAUTERINA

La inseminación intrauterina (IUI) es la inyección directa de espermatozoides dentro de la cavidad interna del útero (endometrio) y tiene como objetivo aumentar el número de espermatozoides que se introducen en las trompas de Falopio; por consiguiente, se facilita la fecundación de los óvulos. Independientemente de si una muestra de semen se obtiene fresca o se somete a descongelación, debe procesarse para separar los espermatozoides viables (activos) del resto de los componentes del líquido seminal. Si el líquido seminal no recibe el procesamiento adecuado y se coloca tal cual en el útero, sustancias conocidas como prostaglandinas pueden provocar contracciones uterinas, que expulsan la inyección, mientras que al mismo tiempo existe un mayor riesgo de infección.

El procedimiento de inseminación es relativamente sencillo y no causa dolor ni molestias importantes a la paciente. El médico especialista introduce primero el espéculo vaginal para identificar el mejor acceso al orificio cervical. Tras realizar el lavado de la vagina, se introduce un catéter fino y flexible a través del cuello uterino hasta el útero. Su posición exacta se determina mediante ecografía abdominal. Los espermatozoides se depositan lentamente en el centro de la cavidad uterina, mientras que la ecografía confirma la inyección satisfactoria.

Una desventaja evidente de la inseminación cuando se realiza después de la estimulación hormonal de los ovarios es la posibilidad de embarazos múltiples y de los riesgos asociados que pueden derivarse, como la hiperestimulación ovárica, el parto prematuro y el aumento de las tasas de aborto espontáneo.

Las tasas de éxito varían en función de la edad, del problema de fertilidad de la pareja y de si el tratamiento incluye estimulación ovárica (mayor número de ovocitos) o se aplica durante un ciclo natural (un solo ovocito). Por término medio, la tasa de éxito con el método de inseminación es del 20% por cada nuevo intento.

FECUNDACIÓN IN VITRO (IVF) EN CICLO NATURAL

 El primer intento exitoso de fecundación in vitro en Manchester en 1978 se realizó con el método del ciclo natural. Aunque en los años posteriores el uso de medicamentos para la estimulación ovárica cambió considerablemente la situación, en los últimos años el método del ciclo natural se utiliza cada vez más como alternativa, en lugar del uso de medicamentos

El ciclo natural es el método en el que no administramos medicamentos con el fin de estimular los ovarios y obtener múltiples ovocitos, como ocurre en la fecundación in vitro clásica. Por el contrario, monitorizamos el folículo que la mujer produce por sí misma de forma fisiológica durante el ciclo.

La monitorización se realiza mediante ecografía vaginal, así como mediante medición de hormonas en sangre. Cuando el folículo ha crecido lo suficiente, aproximadamente hasta 16-17 milímetros, se administra una inyección de gonadotropina para su maduración final (Pregnyl, Ovitrelle) y, después de 36-38 horas, se realiza la punción ovárica. Una vez realizada la recogida del ovocito y su fecundación, el embrión resultante se coloca en el útero mediante el método clásico de transferencia embrionaria, 2-3 días después de la punción ovárica.

La ventaja del ciclo natural es que no administramos medicamentos para la estimulación ovárica. Aunque los medicamentos en la fecundación in vitro se utilizan desde hace 25 años y no parecen estar implicados en efectos sobre la salud, muchas mujeres se muestran reticentes a recibir hormonas inyectables. Con el método del ciclo natural, se omite la fase de estimulación, y los únicos medicamentos que se utilizan son los no inyectables después de la punción ovárica, cuyo objetivo es mejorar la probabilidad de implantación del embrión en el útero y lograr el embarazo.

Además, se evitan las principales complicaciones de la fecundación in vitro clásica: el síndrome de hiperestimulación ovárica y el embarazo múltiple.

Este método se utiliza en mujeres que, o bien no pueden tomar medicamentos por diversos motivos médicos, o bien presentan una baja respuesta a ellos (poor responders). También puede utilizarse en mujeres que han realizado múltiples intentos fallidos con embriones de mala calidad.

La desventaja del ciclo natural es que las tasas de éxito del método son claramente menores en comparación con la fecundación in vitro clásica con uso de medicamentos. La probabilidad de encontrar un ovocito durante la punción ovárica, de que sea fecundado y de que se desarrolle un embrión de buena calidad en el laboratorio es de aproximadamente el 50-60%. Una vez realizada la transferencia embrionaria de un embrión de buena calidad, la probabilidad de embarazo puede acercarse incluso al 35%, siempre en función de la edad de la mujer.

En resumen, el método del ciclo natural puede utilizarse con tasas de éxito bastante buenas tanto en mujeres que no desean tomar medicamentos para la estimulación de sus ovarios como en mujeres cuya respuesta a los medicamentos es baja.

FECUNDACIÓN IN VITRO (IVF) CON ESTIMULACIÓN (USO DE MEDICAMENTOS)

Para muchas parejas con problemas de fertilidad, la fecundación in vitro (in vitro fertilization – IVF) constituye la mejor solución para lograr el embarazo. Puede aplicarse para tratar diversas causas de infertilidad, como problemas leves del semen, endometriosis, lesiones de las trompas de Falopio o infertilidad inexplicada. Durante el procedimiento de la fecundación in vitro clásica, los ovocitos son fecundados por los espermatozoides en el entorno del laboratorio (en lugar de en las trompas de Falopio de la mujer). La fecundación puede lograrse ya sea mediante el procedimiento de fecundación in vitro clásica (IVF) o mediante el método de microinyección espermática (Intra-cytoplasmic sperm injection – ICSI).

La historia de la IVF

Robert G. Edwards estaba destinado a convertirse en el biólogo más famoso de su época cuando anunció, el 25 de julio de 1978, el nacimiento de Louise Brown, la primera «niña probeta», en Inglaterra, junto con el cirujano obstetra Patrick Steptoe y la matrona Jane Purdie. Desde entonces, los avances fueron vertiginosos: se produjo una revolución cuando se anunció la microinyección espermática exitosa mediante inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) en 1992 (Palermo) y sus variantes, MESA (Silber & Asch, 1992) y TESE (Schoyssman, 1993). Se considera que el factor masculino de infertilidad ha sido prácticamente eliminado. En Grecia, el primer niño nacido mediante el método de fecundación in vitro nació el 20 de enero de 1982 y fue el 13.º niño probeta a nivel mundial.

Las etapas de la fecundación in vitro – Procedimiento

El ciclo de tratamiento con fecundación in vitro incluye las siguientes etapas:

Investigación y diagnóstico de la infertilidad

Pruebas preliminares

Estimulación ovárica con tratamiento farmacológico (12-14 días), con el objetivo de desarrollar múltiples folículos. Elegimos el tipo de protocolo en función de las particularidades del ciclo de cada mujer, la edad, los intentos previos y otros factores que evaluamos

Monitorización mediante una serie de ecografías y determinaciones hormonales. La monitorización se realiza cada dos o tres días con el fin de optimizar la dosis diaria de los medicamentos y con el objetivo de lograr el mejor resultado de su intento

Inducción de la maduración final de los ovocitos (inyección nocturna única). El día en que los folículos han madurado lo suficiente, se administra la última inyección, que programará la maduración final de los ovocitos y la ovulación

Punción ovárica (recogida de los ovocitos). La obtención de los ovocitos de los ovarios se realiza por vía transvaginal mediante punción y guía ecográfica continua. La punción ovárica es de corta duración (10-30 minutos) y prácticamente indolora porque se realiza bajo sedación

Obtención de semen (recogida del semen). En casos de azoospermia se propone biopsia testicular (TESE)

Fecundación de los ovocitos por los espermatozoides. En esta etapa de laboratorio, los ovocitos entran en contacto con los espermatozoides. Cuando el semen presenta parámetros normales, se elige como método de fecundación la fecundación in vitro clásica. En el método clásico no se realiza ninguna intervención. Para muchas parejas con mala calidad seminal, en las que el espermatozoide no puede fecundar el ovocito por sí solo, se elige como método de tratamiento la microinyección espermática (ICSI- Intracytoplasmic Sperm Injection), que permite la fecundación exitosa de los ovocitos incluso en casos difíciles de oligoastenoteratozoospermia grave. Al día siguiente, el embriólogo comprueba y registra el porcentaje de ovocitos fecundados normalmente

Cultivo de los embriones Tras la fecundación, los embriones se cultivan en el laboratorio durante 2 – 6 días,  hasta la fase de blastocisto. La correcta división de sus células constituye un criterio fundamental para su calidad

Transferencia embrionaria Selección de los mejores embriones y transferencia de estos a la cavidad uterina. De dos a seis días después de la punción ovárica se realiza la transferencia de los embriones al útero. Es un procedimiento indoloro que no requiere sedación. Con la ayuda de un catéter fino, los embriones se transfieren a la cavidad endometrial

Prueba de embarazo (13 días después de la transferencia embrionaria mediante extracción de sangre para la determinación de la hormona β-gonadotropina coriónica)

Control de embarazo clínico mediante ecografía transvaginal (4 semanas después de la transferencia embrionaria).

Control de embarazo evolutivo en la 12.ª semana de gestación, es decir, 10 semanas después de la transferencia embrionaria.

Procedimientos opcionales (según los antecedentes)

Congelación de embriones u ovocitos.  La congelación permite la conservación de los ovocitos, los espermatozoides y los embriones durante un período prolongado (cinco años o incluso más). Con la aplicación del nuevo método de congelación, la vitrificación, parece que las tasas de supervivencia y de éxito del embarazo son más altas en comparación con la congelación progresiva controlada

Eclosión asistida (Assisted Hatching), se trata de una técnica que se aplica en el laboratorio y facilita la eclosión del embrión. Se recomienda cuando la zona pelúcida de los embriones es gruesa o dura, en embriones crioconservados, en mujeres con intentos previos fallidos

Diagnóstico genético preimplantacional (PGD) para la detección de anomalías genéticas y cribado preimplantacional (PGS) con el nuevo método array CGH,  en casos de pacientes en los que se considera necesario.

PREPARACIÓN ENDOMETRIAL Y TRANSFERENCIA DE BLASTOCISTOS

Desde hace muchos años, las parejas que se someten a un tratamiento de fecundación in vitro tienen la posibilidad de congelar y crioconservar los embriones excedentes que no se transfieren al útero al final del tratamiento. Los embriones se almacenan en nitrógeno líquido y pueden utilizarse en una fecha posterior.

La crioconservación de los embriones se realiza con el nuevo método de vitrificación (vitrification), una vez que los embriones alcanzan el estadio de blastocisto (5.º o 6.º día), para garantizar que solo se almacenen embriones con buen potencial de desarrollo. Cuando se decide utilizarlos, estos embriones se descongelan y, en la fase adecuada del ciclo de la mujer, se transfieren al endometrio.

OBTENCIÓN DE ESPERMATOZOIDES MEDIANTE BIOPSIA TESTICULAR O EPIDIDIMARIA

Obtención quirúrgica de espermatozoides (TESE)

La obtención quirúrgica de espermatozoides se recomienda en caso de azoospermia, incapacidad para eyacular o fracaso de la eyaculación inducida mediante electroestimulación. La intervención se realiza con analgesia intravenosa o local. El tejido testicular obtenido es sometido a un procesamiento especial por el embriólogo con el fin de encontrar espermatozoides. Tras el aislamiento de espermatozoides móviles, se procede a la fecundación de los ovocitos mediante el método de microinyección espermática. El excedente de espermatozoides puede congelarse para uso futuro. Existen diversos métodos de obtención quirúrgica de espermatozoides, ya sea del epidídimo o de los testículos.

Obtención de espermatozoides del epidídimo

• Aspiración microquirúrgica de espermatozoides del epidídimo (microsurgical epididymal sperm aspiration – MESA): Se recomienda en casos de azoospermia obstructiva con espermatogénesis normal. Incluye la apertura quirúrgica del epidídimo con uso de microscopio y la aspiración del líquido epididimario para la búsqueda de espermatozoides.
• Aspiración percutánea de espermatozoides del epidídimo (percutaneous epididymal sperm aspiration – PESA): Se recomienda en casos de azoospermia obstructiva con espermatogénesis normal. Se realiza mediante punción del epidídimo con una aguja 19-21G.

Obtención de espermatozoides del testículo

• Aspiración con aguja fina (fine needle aspiration – FNA): Se recomienda en casos de azoospermia obstructiva con espermatogénesis normal. Se realiza mediante punción del testículo con una aguja fina 21G.
• Aspiración de espermatozoides del testículo (testicular sperm aspiration-TESA): Se recomienda en casos de azoospermia obstructiva con espermatogénesis normal.
• Biopsia testicular (testicular sperm extraction – TESE): Se recomienda en casos de azoospermia obstructiva y no obstructiva e incluye una biopsia abierta y la recogida de pequeños fragmentos de tejido testicular.

Los métodos de aspiración de espermatozoides del epidídimo (MESA, PESA) o de los testículos (TESA) son más sencillos, pero en gran medida son «a ciegas», provocando lesiones en el tejido testicular, como hematoma, fibrosis y atrofia testicular. La biopsia testicular (TESE) se recomienda en la bibliografía internacional como el método más eficaz para encontrar espermatozoides y se asocia con una menor tasa de complicaciones.

CONGELACIÓN – ALMACENAMIENTO DE SEMEN Y TEJIDO TESTICULAR

Datos históricos

La primera referencia a la posibilidad de congelar semen fue realizada en 1776 por Spallanzani, tras experimentos exitosos de congelación y descongelación de semen humano en nieve. Sin embargo, en esencia, la primera congelación de semen se realizó en 1949, cuando Polge y sus colaboradores observaron la acción crioprotectora que tenía la sustancia glicerol en semen de ave congelado a -76 grados Celsius. Posteriormente, en 1953, Sherman y Bunge fueron los primeros en realizar la congelación de semen humano en una solución de glicerol al 10% y hielo seco. El primer embarazo a partir de espermatozoides que habían sido congelados en una solución de glicerol y nitrógeno líquido fue logrado por el mismo equipo de investigación unos años más tarde. En la década de 1970 se crearon los primeros bancos de crioconservación de semen humano, mientras que el nacimiento en 1979 del primer bebé mediante fecundación in vitro, Louise Brown, dio un nuevo impulso a la mejora de las técnicas de congelación del semen.

¿Cómo se realiza la crioconservación – congelación del semen?

El semen puede congelarse mediante un procedimiento adecuado y conservarse en recipientes que contienen nitrógeno a -196 grados Celsius. El método más utilizado incluye la adición al semen de un volumen adecuado de material crioprotector, como el glicerol en una concentración del 5 – 10 %, y posteriormente la congelación de la muestra con o sin el uso de un equipo de enfriamiento programado. Sin observarse grandes cambios en los resultados, en los últimos años, para mejorar el método de crioconservación, también se han utilizado soluciones más complejas que contienen, además del glicerol, otras sustancias como yema de huevo, lecitina de soja, aminoácidos y citrato. El semen congelado puede conservarse sin perder sus propiedades ni su capacidad fecundante durante muchos años, incluso décadas.

Indicaciones – ventajas de la congelación – crioconservación de semen.

• En hombres que van a someterse a quimioterapia o radioterapia debido a cáncer, algo que se espera que afecte significativamente a su fertilidad. En hombres que van a someterse a orquiectomía o prostatectomía debido a un tumor benigno o maligno, con el fin de preservar su fertilidad en el futuro.
• En hombres que van a someterse a esterilización (vasectomía – ligadura de los conductos deferentes), de modo que su fertilidad pueda ser reversible.
• En hombres con mala calidad de vida, como tabaquismo intenso, consumo elevado y diario de alcohol, exposición diaria a factores de riesgo profesionales (sustancias químicas, radiaciones, calor excesivo), que desean, mediante la criopreservación de semen, preservar su fertilidad a largo plazo.
• Parejas que siguen ciclos de fecundación in vitro, pero en las que no será posible la presencia física del esposo el día de la punción ovárica (viajes profesionales lejanos, acontecimientos imprevistos en su trabajo), etc.
• En hombres que presentan disfunción eréctil y no pueden eyacular, o que tienen ausencia completa de espermatozoides en la eyaculación, puede realizarse la recogida directa de espermatozoides del epidídimo y del testículo, y los espermatozoides recogidos pueden congelarse para utilizarse en el futuro, protegiendo la fertilidad del paciente.
• En hombres que han sufrido algún accidente (traumatismo de la columna vertebral) y que a menudo no pueden eyacular, la cantidad y la calidad del semen disminuyen con el paso del tiempo. En estos casos, el almacenamiento – preservación del semen lo antes posible puede proteger en gran medida su fertilidad.
• En hombres que desean tener hijos en un momento posterior y quieren asegurar su potencial reproductivo, como medida de previsión.
• En hombres que se han sometido con éxito a un tratamiento para mejorar la calidad del semen, pero que tienen pocas probabilidades de mantener este resultado, por lo que pueden, mediante la criopreservación, congelar su semen, satisfactorio en este momento en cantidad y calidad.
• En hombres con oligoastenozoospermia grave, cuando se requiere la concentración del material de la eyaculación a partir de múltiples recogidas.

Se hizo posible la creación de bancos de semen y el uso de la donación de semen en cualquier momento, para parejas que afrontan un problema grave de azoospermia.

CRIOPRESERVACIÓN DE EMBRIONES

La fecundación in vitro, desde el inicio de su aplicación en 1978, constituyó el descubrimiento científico más importante para el tratamiento de la infertilidad. Los avances que se han producido desde entonces han elevado la eficacia del método a niveles muy altos. Un papel importante en esta dirección lo desempeñó el desarrollo de un nuevo e innovador método de criopreservación de embriones, la vitrificación (vitrification). El método de vitrificación permite la conservación segura de los embriones, logrando tasas de supervivencia que superan el 98% tras la descongelación.

La alta eficacia del nuevo método de criopreservación dio a los especialistas la posibilidad de adoptar nuevas prácticas más eficaces en la aplicación de la fecundación in vitro.

Una de estas prácticas emergentes e importantes, que en los últimos años gana cada vez más terreno a nivel internacional, es la criopreservación programada de embriones y la transferencia en un ciclo posterior.

En determinados casos, durante un ciclo de fecundación in vitro puede constatarse que el endometrio no presenta las condiciones ideales para la implantación. Los factores que pueden afectar a la función del endometrio y, por tanto, al proceso de implantación pueden ser la propia medicación utilizada durante la fecundación in vitro, el síndrome de hiperestimulación ovárica, así como hallazgos patológicos que pueden detectarse durante el tratamiento, como pólipo endometrial, endometrio muy fino, etc. Hoy en día, y gracias al método de vitrificación, es posible criopreservar la totalidad de los embriones durante el tiempo que sea necesario, hasta garantizar las condiciones ideales en el endometrio antes de la transferencia embrionaria de los valiosos embriones. La criopreservación programada de embriones y la transferencia embrionaria en un ciclo posterior constituyen un nuevo enfoque moderno que nos permite transferir los embriones solo cuando las condiciones del endometrio son ideales, maximizando así la probabilidad de embarazo.

La conservación de los embriones excedentes que se obtienen en un ciclo de fecundación in vitro es un método conocido y reconocido desde hace muchos años. Sin embargo, gracias al método de vitrificación, la eficacia de la conservación de los embriones se ha maximizado. Casi el 100% de los embriones sobreviven tras la descongelación y siguen siendo igual de capaces de conducir a un embarazo que los embriones frescos. Esta nueva posibilidad avanzada permite a la pareja completar su familia sin necesidad de procedimientos terapéuticos repetidos y pone en práctica el plan: «un tratamiento de estimulación – una familia».

La experiencia hasta ahora ha demostrado que los resultados de la implantación de embriones que han sido criopreservados mediante el método de vitrificación son igual de buenos que los resultados que obtenemos con la transferencia embrionaria de embriones frescos y, en algunos casos, incluso mejores, debido a las condiciones ideales del endometrio que garantizamos. Tanto la criopreservación de los embriones excedentes como la criopreservación programada de embriones y la transferencia embrionaria en un ciclo posterior constituyen herramientas sólidas para el tratamiento individualizado de cada pareja.

CRIOPRESERVACIÓN DE ÓVULOS – PRESERVACIÓN DE LA FERTILIDAD

La criopreservación de óvulos no fecundados es un método que comenzó a aplicarse recientemente en el ámbito de la reproducción asistida y se aplica en casos como:

• Mujeres con insuficiencia ovárica prematura
• Mujeres que van a someterse a tratamiento oncológico y existe un mayor riesgo de pérdida de la capacidad reproductiva
•  Mujeres que desean preservar su fertilidad y posponen la creación de una familia
•  Parejas que, por motivos éticos o religiosos, desean evitar la congelación de embriones

El primer informe de embarazo a partir de óvulos congelados fue logrado por Chen en 1986. Desde entonces, han nacido pocos niños en todo el mundo, porque el procedimiento de congelación de óvulos no fecundados mediante el método de congelación lenta no presentaba altas tasas de éxito. La causa principal era la dificultad de criopreservar células con un alto porcentaje de agua, como los óvulos.

Por el contrario, el método de vitrificación (vitrification) utilizado recientemente, según la bibliografía internacional, parece que puede emplearse con éxito para la criopreservación de óvulos no fecundados. La tasa de supervivencia de los óvulos tras la descongelación supera el 90%, la tasa de fecundación es de aproximadamente el 70%, mientras que la tasa de gestaciones es superior al 40%. Para la recogida de los óvulos destinados a criopreservación, la mujer se somete a estimulación hormonal ovárica, al igual que en el caso de la fecundación in vitro. El procedimiento dura aproximadamente 9-12 días, durante los cuales se somete a controles ecográficos y extracciones de sangre para análisis, a intervalos regulares. Una vez que los óvulos han madurado suficientemente, se extraen con una aguja fina que se introduce a través de la vagina bajo guía ecográfica. El procedimiento no es doloroso, dura poco tiempo y la mujer se encuentra bajo sedación, una forma de anestesia ligera. Los óvulos recogidos se congelan inmediatamente a -196 grados Celsius y permanecen almacenados hasta que la mujer considere que es el momento adecuado para ser madre»

La criopreservación de óvulos no fecundados es un método muy prometedor que se adapta a las condiciones de vida modernas de las mujeres griegas y parece que puede aportar mucho al ámbito de la reproducción asistida

DONACIÓN DE ÓVULOS

La fecundación in vitro con uso de óvulos donados está indicada para mujeres que:

• Presentan menopausia precoz
• Tienen antecedentes de intentos repetidos fallidos de fecundación in vitro
• Antecedentes de abortos recurrentes
• Antecedentes de baja calidad ovocitaria
• Antecedentes de enfermedad hereditaria

Es un procedimiento científicamente documentado con resultados excelentes, que en unidades especializadas presenta tasas de éxito superiores al 50%.

En la Unidad con la que colaboramos, esta técnica se aplica desde hace más de 15 años con excelentes resultados y dentro de un marco de responsabilidad y de aplicación de criterios científicos y éticos especialmente estrictos.

De acuerdo con la legislación griega vigente desde 2005, las donantes son mujeres griegas sanas menores de 35 años que, en el marco de su propio tratamiento y de una aportación voluntaria o de compartición (egg sharing) de óvulos, consienten de forma anónima la donación de un número determinado de óvulos.

Las donantes proporcionan una historia clínica personal y familiar detallada y se someten a pruebas para detectar

• enfermedades transmisibles (hepatitis, SIDA, sífilis, etc.),
• enfermedades hematológicas (anemia mediterránea, fibrosis quística),
• presencia de anomalías cromosómicas mediante cariotipo.

Asimismo, se procura la similitud de las características externas entre ambas mujeres.

La receptora de óvulos deberá someterse a una evaluación del buen estado de su útero y a la preparación hormonal adecuada del útero para la recepción de los embriones. El tiempo de espera para encontrar óvulos es de entre 5 y 6 meses.

GESTACIÓN SUBROGADA

Recurren a la gestación subrogada mujeres que, por motivos médicos, se han sometido a una extirpación del útero —aunque han conservado sus ovarios—, o cuyo útero no funciona correctamente, o cuando existe algún otro motivo que les impide gestar. En estos casos se utiliza a otra mujer, en cuyo útero se coloca el embrión o los embriones resultantes del óvulo fecundado de la otra mujer con el esperma de su pareja. En este proceso tienen un papel predominante las dos mujeres: la madre biológica y la gestante subrogada, o también llamada “madre gestacional”, que gesta el embrión de la primera y posteriormente da a luz al niño.

Existen diversas enfermedades y trastornos genéticos o adquiridos que pueden hacer imposible el embarazo y conducir a la elección de la gestación subrogada. Algunos ejemplos característicos son:

● La histerectomía (extirpación quirúrgica del útero por motivos médicos)
● El síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH)
● Lesiones previas y cicatrices en el útero
● La presencia de múltiples miomas en el útero
● Determinadas afecciones médicas que hacen que un embarazo sea arriesgado (cardiopatía, enfermedades renales, etc.)
● Casos de abortos múltiples
● Múltiples fracasos en intentos de fecundación in vitro
● Complicaciones peligrosas en un embarazo anterior
● Síndrome de Asherman (múltiples adherencias intrauterinas)

Legislación y gestación subrogada

Conforme a la ley vigente relativa a la reproducción asistida en nuestro país, el proceso de gestación del embrión de una pareja por una tercera mujer solo está permitido mediante resolución judicial. La solicitud debe presentarla exclusivamente la mujer que desea tener un hijo y que, por motivos médicos, no puede gestarlo, siendo requisito que no haya superado los 50 años de edad. Además, se requieren documentos específicos —informes médicos— que demuestren claramente la correspondiente imposibilidad de gestación.

Los requisitos análogos aplicables a la gestante subrogada son que su edad esté comprendida entre los 25 y los 45 años, que haya tenido al menos un hijo propio y que no se haya sometido a más de dos cesáreas. Además, para confirmar su idoneidad, se realizan pruebas diagnósticas y una evaluación psicológica. Un requisito común para ambas mujeres es que residan en Grecia. Es de vital importancia subrayar que se prohíbe expresamente cualquier contraprestación económica.

En resumen, la legislación en nuestro país es muy específica; sin embargo, en términos generales, es bastante favorable. Siempre debe existir asesoramiento jurídico para evitar posibles complicaciones durante el proceso. Asimismo, debe redactarse un acuerdo privado entre la pareja, el centro y la gestante subrogada, con el fin de proteger a todas las partes.

La elección de la gestación subrogada es algo que realmente puede cambiarle la vida. La información es abundante y los procedimientos son detallados, pero cada paso merece la pena. ¡Estamos aquí para hacerlo junto a usted!

GENÉTICA

DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (PREIMPLANTATION GENETIC DIAGNOSIS, PGD)

Diagnóstico genético preimplantacional (PGD)

El diagnóstico genético preimplantacional (PGD) es un procedimiento de laboratorio que se realiza antes de la transferencia de los embriones, con el fin de identificar enfermedades genéticas hereditarias en el embrión. De este modo, tenemos la posibilidad de detectar mutaciones génicas relacionadas con patologías específicas antes de la etapa de transferencia embrionaria e implantación, lo que permite la prevención de enfermedades antes del inicio del embarazo y, por extensión, el nacimiento de niños sanos. Se buscan mutaciones génicas específicas (mediante el método PCR) responsables de la aparición en el embrión de enfermedades conocidas, congénitas y hereditarias. La técnica puede aplicarse en la etapa del óvulo maduro no fecundado (biopsia del primer corpúsculo polar), del embrión de día 3 (biopsia de blastómera) o del blastocisto (biopsia de trofoectodermo).

Pacientes para los que está indicado el PGD:

• Parejas portadoras de una enfermedad monogénica o ligada al sexo.
• Parejas que desean el nacimiento de un bebé histocompatible que pueda ser donante de médula ósea para otro hijo afectado de la familia.

Ejemplos de enfermedades en las que se aplica el diagnóstico genético preimplantacional son la beta-talasemia, la fibrosis quística, entre otras. Con el progreso continuo de la genética, se espera la identificación de más genes responsables de enfermedades hereditarias específicas, lo que permitirá evitar más enfermedades, incluso algunas formas de cáncer.

El diagnóstico genético preimplantacional presenta ventajas frente a los métodos habituales de diagnóstico prenatal, es decir, la amniocentesis y la biopsia de vellosidades coriónicas, porque se evita la posibilidad de interrumpir el embarazo si la prueba arroja resultados positivos para la patología específica del embrión. Por último, debe quedar claro que el método busca enfermedades concretas y no excluye el nacimiento de un niño con otro tipo de alteración genética.

CRIBADO GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL (PREIMPLANTATION GENETIC SCREENING, PGS)

PGS (cribado genético preimplantacional – Preimplantation genetic screening)

El objetivo del PGS es identificar anomalías cromosómicas estructurales o numéricas (aneuploidías), incluida la deleción, adición o translocación cromosómica, en embriones de parejas que se sabe que son euploides. Entre el 40 y el 60 % de los embriones preimplantacionales son aneuploides, lo que constituye una posible etiología de la eficacia relativamente baja de la implantación tanto en la concepción natural como en la fecundación in vitro. Las principales indicaciones para el uso del PGS en los tratamientos de FIV incluyen la edad avanzada de la mujer, el fallo recurrente de implantación y los abortos recurrentes. El éxito del PGS depende en gran medida de la capacidad técnica, la calidad del embrión y la presencia de mosaicismo en embriones preimplantacionales. Las células aisladas se analizan para detectar anomalías estructurales o numéricas de una serie de cromosomas mediante el uso de métodos citogenéticos (hibridación fluorescente in situ, FISH). Actualmente, la biopsia en embriones de tercer día es el método más habitual. Sin embargo, la biopsia de blastocistos se está convirtiendo rápidamente en el método preferido debido a la menor probabilidad de aparición de mosaicismo y al aumento de la cantidad de ADN disponible para el diagnóstico.

Pacientes para los que está indicado el PGS:

• Parejas en las que las mujeres tienen una edad avanzada. Más de la mitad de los embriones procedentes de mujeres de 35 a 40 años presentan anomalías cromosómicas. Este porcentaje aumenta considerablemente a medida que aumenta la edad de la mujer.
• Parejas con antecedentes de abortos recurrentes y/o intentos fallidos de fecundación in vitro.

Los beneficios del PGS son:

• Mayor probabilidad de embarazo
• Menor riesgo de aborto
• Mayor confianza en la transferencia de un solo embrión, evitando los riesgos asociados a un embarazo gemelar o múltiple
• Menor número de ciclos de FIV necesarios para lograr el embarazo
• Actualmente existe un amplio debate sobre si, en última instancia, el PGS es una técnica que puede ayudar y aumentar las tasas de embarazo. Esto se debe al mosaicismo que presentan los embriones y que puede conducir a un diagnóstico erróneo. Por este motivo, se están llevando a cabo investigaciones para demostrar si el cribado genético preimplantacional puede consolidarse en el ámbito de la reproducción asistida y ayudar de forma sustancial a las parejas con infertilidad.

En cuanto a la tecnología del PGS, dos métodos más recientes que ofrecen una precisión diagnóstica significativamente mayor son la hibridación genómica comparativa (comparative genomic hybridization, CGH) y la secuenciación de ADN de nueva generación (New generation sequencing, NGS).

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